ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О больного:Котюков Николай Михайлович
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: язвенная болезнь 12 перстной кишки
Патологические синдромы: Синдром состоявшегося кровотечения
КУРАТОР:
Студентка 3 курса
1.3.03. <<А >>группы Лечебного факультета
Алексеевой Л.А
Москва 2016
I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО БОЛЬНОГО: Котюков Николай Михайлович
ПОЛ:мужской
ВОЗРАСТ:67 лет
ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Москва
ПРОФЕССИЯ: не работает
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 29.03.2016
ДАТА КУРАЦИИ:04.04.2016
II.ЖАЛОБЫ
НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: жалобы на интенсивные, постоянные, чрезвычайно сильные боли в животе,"кинжальная боль", усиливающиеся при поворотах, покашливании, жидкий стул черного цвета, слабость, головокружение
НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: жалоб не предъявляет
III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESI)Со слов пациента,cчитает себя больным с 2001 года, впервые заболевание проявило себя вечером, когда был у друга на даче, после приема алкоголя, началось с острой «кинжальной боли» и черного жидкого стула. Боль была интенсивная,не мог разогнуться и ходить.Со слов больного, развитию язвы послужил стресс, связанный с болезнью его жены. К врачу обратился только на следующий день, когда боль стихла и он мог дойти до ЖД станции. Дома вызвал скорую, которая госпитализировала его в ГКБ№ 55. Поставили диагноз при поступлении: желудочно кишечное кровотечение. Диагноз при выписке: Язвенная болезнь. Последующие 8 лет язва открывалась минимум по 2 раза в год. После смерти жены наступила ремиссия.В данное время язва открылась опять на фоне стресса. Ночью 28.03.2016 почувствовал острую боль в животе и позыв к дефекации. Согнувшись дошел до туалета, в туалете после акта дефекации обнаружил жидкий стул черного цвета. Почувствовал головокружение и слабость,по пути из туалета упал без сознания. Дома были сыновья, они вызвали скорую. До приезда скорой принимал 2 таблетки омеза,без эффекта. По приезду, скорая госпитализировала его в ГКБ №13
За время пребывания в больнице больному были проведены:биохимические и гормональные исследования, исследования на маркеры ВИЧ,гепатит С и B,сифилис, коагулограмма крови, клинический анализ мочи,исследование на кислотно-щелочное состояние крови, клинический анализ крови,ЭГДС,УЗИ, рентгенологическое исследование,ЭКГ
IV.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)
КРАТКИЕ БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: родился в Архангельской области.Первым ребенком из шести. Родился в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Работал столяром, слесарем, начальником цеха. На данный момент не работает.
СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ: имеет 2 ребенка. Возраст вступления в брак –26 лет,начало половой жизни –20 лет.
БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, живет с сыновьями Москве.
ПИТАНИЕ: питается регулярно, полноценно.
ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ: трудовую деятельность начал в 17 лет, работал по специальности слесарь-сантехник
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: курение, употребление наркотических и токсических средств отрицает, алкоголем не злоупотребляет.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (ОРВИ,детские инфекции);(ИБС,ПИКС,ГБ 3,риск 3,НК 1);(Язвенная болезнь ДПК);
ХИРУРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Не отягощен
ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ:
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: в контакте с инфекционными больными не был; выезд в эпидемиологические неблагополучные территории за последние три года отрицает.
ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ: прививки по возрасту.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница и т.д.) отрицает; аллергологический анамнез не отягощен.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: наличие полиса обязательного медицинского страхования; длительность последнего больничного листа – три дня; общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год – три дня. 1 степени
V.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Не отягощен
VI.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUSPRAESENS)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного
· Удовлетворительное
Сознание:
· Ясное. Ориентирован правильно
Положение больного:
· активное положение
Телосложение:
· Нормостеническое
Температура тела:
· 36,7
Выражение лица:
· Спокойное,без болезненных проявлений
Кожные покровы, придатки кожи (волосы, ногти) и видимые слизистые:
· Кожные покровы обычной окраски
· Пигментации и депигментации (витилиго), телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», кровоизлияния, рубцы, высыпания различной этиологии отсутствуют.
· Видимых опухолей не наблюдается
· Кожные покровы чистые.
· Волосяной покров на голове, на лице, в подмышечной области, на лобке развит умеренно, по мужскому типу
· Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная или продольная исчерченность не наблюдается, ломкость отсутствует
· Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет
· Слизистая ротовой полости розовая, влажная
· Язык розовый, нормальной влажности, без налета
· Зев чистый, миндалины не увеличены, налетов нет
Подкожно-жировая клетчатка:
· Отложение жира преимущественно равномерное на конечностях и грудной клетке, Незначительное отложение жировой ткани в области живота.Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации отсутствует, крепитация и очаговые уплотнения не наблюдаются, толщина кожной складки у реберной дуги по срединно-ключичной линии 4 см.
Лимфатические узлы:
· не увеличены, безболезнены
Мышечная система:
· Самостоятельных или возникающих при движении мышечных болей не отмечается. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненности при ощупывании и поколачивании не наблюдается
Костная система:
· При исследовании костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей – искривлений, утолщений, болезненности при осмотре не наблюдается
Состояние суставов:
· Правильной конфигурации
· При пальпации болезненности не выявлено
· Гиперемии и припухлости кожи над суставами не наблюдается
· Хруст при движения отсутствует
· Объем активных и пассивных движений сохранен
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
I.ЖАЛОБЫ
Жалобы отсутствуют
II.ОСМОТР
НОС: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу, наличие отделяемого из носа, носовых кровотечений не отмечается. Обоняние нормальное. Болезненности в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей не отмечается.
ГОРТАНЬ: при обследовании гортани припухлостей и болезненности не отмечается.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА: Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не прослеживаются.
ДЫХАНИЕ:
Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту 19, Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания брюшной. Изменения межрёберных промежутков при глубоком дыхании (полного сглаживания или западения на определённых участках грудной клетки) не отмечается. Изменения положения лопаток (отставания от грудной стенки) не отмечается. Соотношение вдоха и выхоха - 1: 1, 2
III.ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие болезненных участков грудной клетки:
· отсутствует
Резистентность (эластичность) грудной клетки:
· В норме
Голосовое дрожание:
· в норме
IV.ПЕРКУССИЯ
Сравнительная перкуссия:
Топографическая перкуссия:
| Анатомические ориентиры | Справа | Слева |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3,5 | 3,2 |
| Высота стояния верхушек снизу | Уровень остистого отростка C7 | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5,5 см |
| Нижняя граница легких | ||
| По окологрудинной линии | Vмежреберье | |
| По срединно-ключичной линии | VI межреберье | |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VI ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII межреберье | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IX межреберье | |
| По лопаточной линии | Xмежреберье | |
| По околопозвоночной линии | Уровень остистого отростка Th12 | |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | ||
| По средней подмышечной линии | 5 см | 5 см |
| По лопаточной линии | 5 см | 5 см |
V.АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы:
· жесткое дыхание
Побочные дыхательные шумы:
· отсутствуют
Бронхофония:
· одинаково проводится с обеих сторон
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
I.ЖАЛОБЫ
Боли в области сердца:
· Отсутствуют
Одышка (dispnoe):
· После физической нагрузки, не более 5 минут, проходит самостоятельно
Сердцебиение (palpipatiocordis), перебои в работе сердца:
· Жалоб нет
Отеки (oedema):
· Отсутствуют
II.ОСМОТР
Осмотр шеи: при осмотре сосудов шеи определяется умеренная пульсация сонных артерий, пульсация вен не определяется, сосуды шеи не изменены.
Осмотр области сердца: видимые выпячивания, пульсация в области сердца не определяются.
III.ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1,5 см кнутри от срединно- ключичной линии в области V межреберья, разлитой, низкий, слабый.
Сердечный толчок: локализуется в IV-Vмежреберье, кнутри от окологрудинной линии.
Эпигастральная пульсация: ограниченная, невыраженная, связанная с пульсацией брюшной аорты.
Дрожание в области сердца: отсутствует.
Зоны пальпаторной болезненности и гиперестезии: отсутствует.
IV.ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца:
· Правая граница: на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV ребра;
· Левая граница: на 0.5см кнаружиот срединно-ключичной линии в области V межреберья, несовпадает с верхушечным толчком;
· Верхняя граница: на 1 см кнаружи от левого края грудины в области III ребра
· Поперечник относительной тупости сердца: (4 см+10см)=14 см;
4 см — расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии; 10см — расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии;
· Ширина сосудистого пучка: 5 см;
· Конфигурация сердца горизонтальная.
Абсолютная тупость сердца:
· Правая граница: по левому краю грудины на уровне IV ребра;
· Левая граница: на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
· Верхняя граница: на уровне III межреберья;
· Поперечник абсолютной тупости сердца: 8 см.
V.АУСКУЛЬТАЦИЯ
Ритм сердечных сокращений:
· Правильный
Число сердечных сокращений (ЧСС):
· 78 уд.в минуту
Характеристика тонов и шумов сердца в точках аускультации:
· В 1-ой точке (верхушка сердца) I тон не усилен, не раздвоен;
· Во 2-ой точке (во IIмежреберье справа от грудины) II тон не усилен, не раздвоен;
· В 3-ей точке (во II межреберье слева от грудины) II тон не усилен, не раздвоен;
· В 4-ой точке (у основания мечевидного отростка) I тон не усилен, не раздвоен;
· В 5-ой точке (точке Боткина-Эрба, слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребер) I и II тоны не усилены, не раздвоены;
· Тоны сердца приглушены, ритмичны
· Дополнительные тоны, шумы и шум трения плевры отсутствуют.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
· При осмотре лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стопы: неизвитые, мягкие;
· Симптомы «жгута», «щипка» отрицательные;
· Пульс полный, напряжённый, на обеих руках одинаковый. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Капиллярный пульс не определяется. Ритм правильный. ЧСС=78;
· Артериальное давление -140 миллиметров ртутного столба;
· При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
I.ЖАЛОБЫ
Боли в животе:
· Отсутствуют
Диспепсические явления:
· Отсутствуют. Тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги не отмечается.
Аппетит:
· Нормальный. Слюнотечения, жажды, не отмечается. Количество жидкости, употребляемой в сутки до 1−2 л. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание свободное.
Стул и его нарушения:
· Отсутствуют
II.ОСМОТР
Полость рта: запах изо рта отсутствует. Язык розового цвета, наличие налёта на спинке серо-пепельного цвета. Признаки воспаления, трещины, язвочки, афты, отпечатки зубов отсутствуют.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледно-розовой окраски; пигментаций, кровоизлияний, налётов, трещин, изъязвлений, афт, пятен Филлатова не отмечается. Зубы свои.
Десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментаций. Зев: слизистая бледно-розового цвета, без признаков отёков. Миндалины без признаков гипертрофий, атрофий, налётов, гнойных включений. Состояние лакун удовлетворительное.
Живот: в размерах не увеличен, симметричный. Равномерно участвует в ауте дыхания. Кожа живота не изменена. Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Видимы образования отсутствуют.
III.ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука: тимпанический звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Шум плеска: не определяется.
IV.ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная и глубокая пальпация: живот мягкий, слабо болезненный, участвует в дыхании. Перитонеальные симптомы на момент осмотра не выявляются.
V.АУСКУЛЬТАЦИЯ:
При аускультации живота, характер кишечной перестальтики нормальный, патологический шум трения брюшины не выявлен.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
I.ЖАЛОБЫ
Боли в правом подреберье:
· Отсутствуют
Диспепсические явления:
· Отсутствуют
Желтуха:
· Отсутствует
Кожный зуд:
· Отсутствует
II.ОСМОТР
Границы печени по М.Г.Курлову:
· Верхняя граница абсолютной тупости печени: VI ребро по правой срединно-ключичной линии;
· Нижняя граница абсолютной тупости печени: на уровне реберной дуги по срединно-ключичной линии, на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка по передней срединной линии, на уровне левой парастернальной линии по левой реберной дуге;
Симптом Ортнера (симптом поколачивания) отрицательный.
III.ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Состояние нижнего края печени: край печени закруглён, поверхность мелкозернистая, однородная, болезненность отсутствует.
Размеры печени по М.Г.Курлову:
· 1 размер - по правой срединно-ключичной линии: 9 см;
· 2 размер – по передней срединной линии: 8 см;
· 3 размер – по левой реберной дуге: 7см.