VII. Диагноз и его обоснование

ДИАГНОЗ - Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения зуба 2.8.

Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования.

Жалобы больного на длительные ноющие боли слева вверху, боль усиливается при переходе из холодного помещения в теплое, иррадирует в ухо. Чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод вызывает длительную болевую реакцию. На глубокую кариозную полость в области зуба 2.8, умеренная болезненность от химических раздражителей. На застревание пищи неприятный запах изо рта. На невозможность жевания из-за болевых ощущений на больной стороне.

Объективно обнаруживается глубокая кариозная полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование резко болезненно. Вскрытая точка локализуется у вестибулярного рога. Пульпа кровоточит при зондировании. Зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Горизонтальная и вертикальная перкуссии малочувствительны. Реакция на холод резко положительна и не проходит после удаления раздражителя. Зуб изменен в цвете.

На прицельной внутриротовой рентгенограмме выявляется 2.8 зуб, имеется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, также имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД=35-45мкА

VIII. Дифференциальный диагноз

Эту форму пульпита необходимо дифференцировать от глубокого кариеса <#"justify"> 1.Боль. При глубоком кариесе наблюдаются кратковременные боли от всех раздражителей, чаще от попадания грубой пищи в кариозную полость. При остром очаговом пульпите возникает сильная боль, долго не проходящая после устранения раздражителя, также наблюдаются ночные боли. При хроническом гангренозном пульпите возникает продолжительная ноющая боль от сильных раздражителей, например, от горячей пищи.

2. Вид дефекта. При глубоком кариесе обнаруживается глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, заполненная размягчённым дентином и остатками пищи. При остром очаговом и хроническом гангренозном пульпите в зубе определяется обширная глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством разрушенного дентина. При острой форме сообщения с полостью зуба нет, а при хроническом гангренозном пульпите имеется широкое сообщение с пульпарной полостью.

IX. Терапия

Проводимые лечебные мероприятия при хроническом фиброзном пульпите в стадии за рамки лечения причинного зуба. Основные принципы наиболее эффективного метода лечения заключаются в тщательном удалении пораженной коронковой и корневой пульпы без предварительной девитализации. (Витальная пульпэктомия, или экстирпация) Механической обработке корневых каналов, с последующим пломбированием канала.

Терапия заключается в тщательной механической обработке корневого канала, которой придается большое значение при эндодонтическом лечении.

Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации больного зуба.

Второй этап. Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента, наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографо-анатоми-ческих особенностей больного зуба и окружающих тканей. В данном случае для обезболевания целесообразно использовать анестетик на основе амидов (артикаин) вместе с вазоконстриктором, так как процедура экстирпации длительная и может занять время до 1.5-2ч.

Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на жевательную поверхность. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Фиссурным бором небольших размеров проникают в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.

Четвертый этап: В процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.

Необходимым условием завершения этого этапа является создание удобного доступа к устьям корневых каналов.

Пятый этап. Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.

Шестой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диаметра корневого канала. Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая к одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это контролируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к противоположной стенке и поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внимательно осматривает извлеченный пульпэкстрактор с расположенной на нем пульпой. При классическом удалении зрительно корневая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой границей отрыва. Для механической обработки была выбрана методика "Crown down. Эта методика имеет ряд преимуществ: снижение риска проталкивания инфицированного материала в апикальный участок и за верхушку корня за счет первоначального удаления инфицированной пульпы из коронковой части; создание достаточных условий для качественной ирригации канала; уменьшение опасности расширения апикального отверстия; рабочую длину зуба определяют не перед обработкой канала, а после обеспечения доступа к апикальной трети и, Т.о. после частичного расширения и выпрямления канала, что дает более точные результаты.

Поэтому необходимо закрыть подготовленную полость в зубе временной пломбой на несколько дней, а иногда и дольше. В следующее посещение, при отсутствии жалоб пациента и благоприятной рентгенологической картине, ставится постоянная пломба.

Поставленная пломба тщательно пришлифовывается по прикусу, полируется до зеркального блеска полировочными щеточками и алмазными пастами. Затем покрывается тонким слоем защитного лака.

Медикаментозная обработка корневого канала зуба с помощью антисептиков, активно действующих на микрофлору - перекись водорода, раствор хлорамина В, раствор Натрия гипохлорита. Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневого канала (некротические массы, распад, экссудат), и устраняет благоприятные условия для вегетации микрофлоры в корневом канале. Применение 0,1% изотонического раствора лизоцима для медикаментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но и обладает противовоспалительным и анестезирующим действием.

Дальнейшая терапия заключается в высушивании и обезжиривании корневого канала с использованием препаратов, содержащих ЭДТА: Canal plus, Largal ultra.

Пломбирование корневого канала до физиологического апикального отверстия с последующей рентгенографией, констатирующей качество обтурации. У данного пациента решено провести пломбирование с помощью бета-гуттаперчи методом латеральной конденсации с использованием пасты эндометазон с добавлением оксида цинка.

Наложение постоянной пломбы из композита светового отверждения "Axia Fill". Восстановление анатомической формы и функции зуба.

Профилактика. Рекомендуется регулярное посещение врача-стоматолога (не реже 2 раз в год) с целью своевременного проведения санации полости рта. Соблюдение гигиены полости рта - чистка зубов 2 раза в день утром и вечером. Рекомендуется использование дополнительных средств гигиены полости рта - флоссов, зубных элексиров, жевательных резинок. Также рекомендуется рациональное и сбалансированное питание.

Антисептические препараты:

1. Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 50 ml. S. Для обработки корневых каналов

1. Rp.: Spiritus aethylici 70% - 50 ml