На основании жалоб: слабость, недомогание, боли внизу живота, кровотечение из половых путей.
На основании анамнеза: считает себя больной с 25.04, когда узнала, что плод замер. 27.04 был произведен медикаментозный аборт(неполный аборт), вскоре после которого у пациентки началось кровотечение. В гинекологическом отделение было выполнено выскабливание полости матки.
На основании лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Клинический анализ крови: Эритроциты= 3,8×1012 /л, Hb=98г/л.
2. Уровень ХГЧ-3,5 МЕ/мл (норма 10 -58 МЕ/мл)
3. УЗИ: Матка: размеры 49 х 46 х 52 мм. Контуры ровные. Структура миометрия однородная, толщина эндометрия 3 мм. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.
На основании данных выделены следующие синдромы: астенический, болевой, геморрагический.
На основании проведенного дифференциального диагноза, можно выставить окончательный клинический диагноз:
Основной: Замершая беременность в сроке 4-5 недель. Прерывание беременности: медикаментозный аборт. Неполный аборт. Выскабливание полости матки.
Осложнения: Маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
Сопутствующий: нет
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим постельный, физический и половой покой.
2. Диета (стол № 15).
3. Общее медикаментозное лечение:
• Антибактериальная терапия:
Rp: Sol. Gеntamycini sulfatis 4% pro inject 2 ml
D.t.d. N 10
S.: Вводить в/м по 2мл 2 р/д
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25
D.t.d. N 20
S.: по 1 табл. 3 раза в день
• Противовоспалительное средство:
Rp: Supp. Indometacini 0,1 №15
D.t.d. N 10
S.: по 1 свечке на ночь per rectum
• Дезинтоксикационная терапия:
Rp: Sol. Glucosae 5 % - 200 ml
D.t.d. N 10
S.: По 1 флакону в день в/в капельно
· Антианемическая терапия:
Rp: Tabl. Ferrum Lek 1,0
D.t.d. N 50
S.: По 1 таблетке 1 раз в день после еды.
· Гемостатическая терапия
Rp: Sol. Tranexamici acidi 250 ml
D.t.d. N 10
S.: В/в 2 ампулы через каждые 8 часов в течение 3дней.
· Анальгетическая терапия
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
D.t.d. N 6 in amp.
S.: В/м по 1 мпуле
· Введение антирезусного иммуноглобулина
4. Немедикоментозное лечение:
• Физиотерапия после купирования воспаления: Лазер, УФО.
Дневники
12.05.16
Сохраняются жалобы на слабость. Отмечает уменьшение кровянистых выделений из влагалища. На момент осмотра субъективно отмечает положительную динамику. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.Дополнений к анамнезу нет.Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные. Дыхание самостоятельное, везикулярное. ЧД 16 в минуту, хрипов нет. АД на обоих руках 120/70 мм. рт. ст., ЧСС 68 в минуту, тоны сердца громкие, ритмичные.Температура тела утром – 36,7оС, вечером -36,9оС Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный, обычного цвета и запаха. Количество выпитой жидкости: 1500 мл. Количество выделенной мочи (суточный диурез): 700 мл.Динамика положительная. Режим постельный. Терапию получает, переносит хорошо.
13.05.16
Сохраняются жалобы на слабость. Отмечает уменьшение кровянистых выделений из влагалища. На момент осмотра субъективно отмечает положительную динамику. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Дополнений к анамнезу нет.Состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное, головные боли не беспокоят.Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные. Дыхание самостоятельное, везикулярное. ЧД 16 в минуту, хрипов нет. АД на обоих руках 115/70 мм. рт. ст., ЧСС 70 в минуту, тоны сердца громкие, ритмичные.Температура тела утром – 36,7оС, вечером -36,9оС Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный, обычного цвета и запаха. Количество выпитой жидкости: 1500 мл. Количество выделенной мочи (суточный диурез): 700 мл.Динамика положительная. Режим постельный. Терапию получает, переносит хорошо.
15.05.16
Активных жалоб не предъявляет. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.Дополнений к анамнезу нет.Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные. Дыхание самостоятельное, везикулярное. ЧД 16 в минуту, хрипов нет. АД на обоих руках 110/70 мм. рт. ст., ЧСС 72 в минуту, тоны сердца громкие, ритмичные.Температура тела утром – 36,7оС, вечером -36,9оС.Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный, обычного цвета и запаха. Количество выпитой жидкости: 1500 мл. Количество выделенной мочи (суточный диурез): 700 мл. Динамика положительная. Режим постельный.Терапию получает, переносит хорошо. Готовится к выписке.
Этиология и патогенез
ЭТИОЛОГИЯ ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Неразвивающаяся беременность — полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной является хронический эндометрит с персистенцией условнопатогенных микроорганизмов и/или вирусов. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, приводящие к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с замершей беременностью и хроническим эндометритом отмечают превалирование в эндометрии двух-трёх и более видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов. Но возможны и другие факторы, способствующие неразвивающейся беременности:
· анатомические аномалии;
· хромосомные дефекты;
· нарушения свертывающей системы крови.
В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, иммунные, тромбофилические факторы, являющиеся наименее изученными. Тромбофилические факторы генетически детерминированы.
К генетическим факторам относят хромосомные аномалии эмбриона или плода, образовавшиеся при слиянии двух родительских клеток с наличием точечных мутаций в хромосомном наборе. При исследовании материала выкидышей большинство обнаруженных хромосомных нарушений — количественные (95%).
Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез невозможен или резко нарушен на ранних стадиях. Предполагают связь нарушений развития при хромосомных аберрациях с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты, индукции дифференцировки и миграции клеток.
Причины количественных хромосомных аберраций.
· Сбои мейотического деления: случаи нерасхождения парных хромосом, это приводит к появлению моносомии или трисомии. Нерасхождение хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах может произойти в любом периоде мейотического деления.
· Сбои, возникающие при оплодотворении: случаи оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия), в результате возникает триплоидный зародыш.
· Сбои, возникающие во время первых митотических делений: полная тетраплоидия, возникающая при первом делении митоза, приводит к удвоению хромосом и отсутствию разделения цитоплазмы. Мозаики возникают в случае подобных сбоев на этапе последующих делений.
ПАТОГЕНЕЗ
Ведущее место в этиологии замершей беременности занимает персистирующая вируснобактериальная инфекция. В основе патогенеза развития замершей беременности лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности. Некоторые вирусы, например вирус папилломы человека (ВПЧ), ЦМВ, поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA-- трофобластом, снижается секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов. Исследование видового и количественного составов микроценоза влагалища и цервикального канала выявило связь дисбиотического состояния данных микроэкосистем с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Вирусные заболевания женских половых органов, формирующиеся на фоне иммунодефицитных состояний, способствуют развитию осложнений при вторичных иммунодефицитах. Именно поэтому наличие хронической вирусной инфекции считают важным провоцирующим фактором развития хронического эндометрита.
Основной причиной хронического течения воспалительного процесса считают неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости.
Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например, при ослаблении общего или местного иммунитета.
Важную роль в патогенезе замершей беременности отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с неразвивающейся беременностью наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате — имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной.
ПРОГНОЗ
При проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды — в 70% случаев. Без восстановительной терапии — в 83 и 18% соответственно.
Эпикриз
Больная Беленькая Анастасия Сергеевна, 29 лет находилась с 8.05.2016 по настоящее время в гинекологическом отделении родильного дома № 3 с жалобами на тянущие боли внизу живота, не иррадиирующие, кровотечение из наружных половых органов. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 72. Данные гинекологического осмотра: тело матки в положении антефлексия, средних размеров, подвижное, безболезненное при пальпации. Поверхность гладкая, плотной консистенции. Наружный маточный зев замкнут. Движения за шейку матки безболезненные.Своды свободные, безболезненные, при пальпации подвижные. Слева и справа придатки не определяются. Объёмных образований в малом тазу не обнаружено.Результаты лабораторных исследований: Эритроциты 3,8×1012 /л, Hb=98г/л.
Уровень ХГЧ-3,5 МЕ/мл (норма 10 -58 МЕ/мл) УЗИ: Матка: размеры 49 х 46 х 52 мм. Контуры ровные. Структура миометрия однородная, толщина эндометрия 3 мм. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.
Выставлены следующие клинические диагнозы: Замершая беременность на сроке 4-5 недель.прерывание бееменности: медикаментозный аборт. Неполный аборт. Выскабливание полости матки. Осложнения основного: маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Назначена антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия и гемостатическая терапия. Динамика заболевания положительная. Боли значительно уменьшились, изменился характер выделений и уменьшилось их количество.
Рекомендации.
1. Наблюдение у врача-гинеколога в женской консультации по месту жительства.
2. Гормональная контрацепция для профилактики внематочной беременности и тубоовориальных образований.
Список использованной литературы:
1. Гельцер Б. И., Е.Ф. Семисотова. Пропедевтика внутренних болезней. Владивосток, 2001.
2. Дуда В.И. Гинекология./ В.И. Дуда – Мн.: Харвест, 2004.-560 с.
3. Лекционный материал по курсу акушерства и гинекологии.
4. Машковский М. Д. Лекарственные средства/ М. Д. Машковский.- М.: Новая волна, 2014.- 1216 с.
5. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие для студентов и ординаторов./ под ред. Радзинского В.Е. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2005.-520 с.:ил.
6. Савельев Г.М. Гинекология: учебник./ под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – 3-е изд., исп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 432 с.:ил.