I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество Депкин Александр Анатольевич
2. Возраст 53 года
3. Профессия ОАО ОКЗ Слесарь
4. Семейное положение женат
5. Адрес больного г.Оренбург, ул.Кольцевая д. 11, кв. 26
6. Дата и час поступления в стационар 11.02.14 в 1109
7. Диагноз направившего учреждения Левосторонняя паховая грыжа
8. Диагноз при поступлении Левосторонняя паховая грыжа
9. Клинический диагноз основного заболевания: Приобретённая вправимая прямая паховая грыжа слева
10. Сопутствующие заболевания: нет
11. Дата и название операции: 12.02.2014 Грыжесечение, аллопластика паховой грыжи слева, проленовой сеткой по Лихтенштейну
12. Послеоперационные осложнения: нет
13. Дата выписки: 19.02.2014
II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Жалобы при поступлении: на наличие выпячивания в левой паховой области, боль при физической нагрузке. Жалобы больного к началу курации: на умеренную боль в области раны. Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились неприятные ощущения, незначительные боли, урчание при надавливании в левой паховой области. В июне 2012 года появилось небольшое опухолевидное выпячивание в левой паховой области. Пациент связывает появление грыжевого выпячивания с тяжелыми физическими нагрузками. Летом 2013 года грыжевое выпячивание увеличилось, нарушилось отхождение газов, появилась боль после тяжелых физических нагрузок. В январе 2014 года обратился в поликлинику, была назначена операция (грыжесечение), был направлен на плановую операцию в хирургическое отделение ГКБ им. Н.И.Пирогова. Госпитализирован 11 февраля 2014 г. в плановом порядке.
III. Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE)
1. Александр Анатольевич родился в с.Черноярово 17 сентября 1961 года. Рос и развивался соответственно возрасту.
2. В школу пошёл в 7 лет. Учился хорошо.
3. Женат.
4. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия удовлетворительные.
5. Питание регулярное.
6. Травмы отрицает.
7. Вредные привычки отрицает.
8. Лекарственная непереносимость отсутствует.
9. Наследственность не отягощена.
10. Гематологический анамнез: переливаний не было.
IV. Состояние больного в момент курации
Общие данные
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела – 36,7 С°. Телосложение нормостеническое. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Пищеварительная система
Субъективные данные: Со стороны полости рта, пищевода болей и затруднений при глотании нет; дисфагии, слюнотечения, срыгивания, отрыжки, изжоги нет. Отмечает умеренную боль в левой паховой области.
Объективные данные:
Язык бледно - розовый, чистый. Живот округлой формы, симметричен, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. В левой паховой области послеоперационная рана. При пальпации околораневой поверхности выявляется умеренная болезненность. Пальпаторно печень безболезненна, выходит за пределы края рёберной дуги на 1 см. Размеры печени 10-9-8 см. мягкой консистенции, с ровными краями. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, положительные. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно свободная жидкость не определяется. Селезёнка не пальпируется, перкуторно границы 4-6см. Перистальтические шумы не выслушиваются.
Опорно-двигательная система
Субъективные данные:
Ноющая боль в нижних конечностях. Подвижность в суставах не изменена.
Объективные данные:
Кости обычной формы, без деформаций, безболезненны при поколачивании и пальпации. Объём движений полный. Артериальные и венечные сосуды обычной пульсации. Придатки кожи не изменены.
Дыхательная система
Субъективные данные:
Кашель, боли, одышка больного не беспокоят.
Объективные данные:
Форма грудной клетки нормостенической формы, без деформаций. Тип дыхания грудной. ЧДД 19.
Пальпаторно безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится.
Перкуторно границы лёгких не изменены.
Экскурсия нижних краёв лёгких 6 см.
При сравнительной перкуссии ясный лёгочный звук.
Аускультативно определяется везикулярное дыхание. Дополнительные шумы не определяются.
Сердечно-сосудистая система
Субъективнные данные:
Боли в области сердца возникают периодически, отёки ног, одышка, сердцебиение после физической нагрузки.
Объективные данные:
Пульс 80 уд. в минуту. Ритмичный, удовлетворительного наполнения, равномерный, не напряжённый. АД 120/80 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок не визуализируется.
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины |
| Левая | В V межреберье слева на 1,5 см влево от среднеключичной линии |
| Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | Левый край грудины в IV межреберье |
| Левая | По среднеключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины в IV межреберье |
Ширина сосудистого пучка 5см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, приглушенные. Дополнительные шумы не определяются.
Мочевыделительная система
Субъективные данные:
Со стороны мочевыделительной системы больной жалоб не предъявляет.
Мочеиспускание не затрудненно.
Объективные данные:
Поясничная область без заметных изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, со слов больного, регулярное безболезненное.
Эндокринная система
Со стороны эндокринной системы
больной жалоб не предъявляет.
Щитовидная железа обычных размеров, нормальной консистенции, подвижна, симметрична с обеих сторон, безболезненна при пальпации.
Нервная система
Субъективные данные:
Память нарушена. Бессонница.
Объективные данные:
Состояние спокойное, ориентирована во времени и пространстве, критика сохранена, умственное развитие соответствует возрасту, расстройств речи нет.
Активные и пассивные движения сохранены, тонус мышц, сила, объём движений снижены.
Патологические рефлексы не определяются.
Чувствительность: тактильная, болевая, температурная сохранены.
Органы чувств
Зрение: близорукость.
Слух: снижен.
Обоняние не изменено.
Вкус не изменён.
Осязание не изменено.
V. Местные признаки заболевания (status localis)
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: в левой паховой области грыжевое выпячивание 4х5 см., мягко-эластичной консистенции, вправляется в брюшную полость. Грыжевые ворота 3 см. Симптом кашлевого толчка (при покашливании пациента пальцы врача, введенные в грыжевые ворота после вправления грыжи, ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок) положительный.
VI.Обоснование предварительного диагноза
На основании: 1. жалоб больного: на наличие выпячивания в левой паховой области, боль при физической нагрузке. 2. анамнестических данных: болен в течение трёх лет, когда впервые появились неприятные ощущения, незначительные боли, урчание при надавливании в левой паховой области. В июне 2012 года появилось небольшое опухолевидное выпячивание в левой паховой области. Пациент связывает появление грыжевого выпячивания с тяжелыми физическими нагрузками. Летом 2013 года грыжевое выпячивание увеличилось, нарушилось отхождение газов, появилась боль после тяжелых физических нагрузок. 3. результатов объективного исследования: в левой паховой области грыжевое выпячивание 4х5 см., мягко-эластичной консистенции, вправляется в брюшную полость. Грыжевые ворота 3 см. Симптом кашлевого толчка (при покашливании пациента пальцы врача, введенные в грыжевые ворота после вправления грыжи, ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок) положительный. Предварительный диагноз: Вправимая паховая грыжа слева
VII. План обследования:
Лабораторные исследования:
1.Общий анализ крови: для исключения изменений со стороны показателей крови, чтобы предупредить осложнения в послеоперационном периоде; лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ (может указывать на воспаление грыжевого мешка и его содержимого);
2. Биохимический анализ крови: общий белок, уровень глюкозы, билирубин, мочевина, креатинин (для исключения сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде).
4. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
5.Общий анализ мочи (для исключения сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы);
Инструментальные исследования:
1.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для исключения сопутствующих заболеваний органов брюшной полости);
2. Ультразвуковое исследование мошонки и паховых каналов (для дифференциации паховых грыж с другими заболеваниями);
3. Ирригоскопия (при подозрении на скользящую грыж);
4.ЭКГ (для исключения патологии со стороны сердца).