Иммунная тромбоцитопения и беременность
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Иммунная тромбоцитопения при беременности – аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных АТ и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией (менее 100 х 109/л), проявляющееся геморрагическим синдромом и осложняющим течение беременности и родов[2].
Классификация
Клиническая классификация иммунной тромбоцитопении [1,2,3,4]
По механизму возникновения:
• первичная иммунная тромбоцитопения
• вторичная иммунная тромбоцитопения (на фоне системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, вирусных инфекций, включая вирусный гепатит С, цитомегаловирусную инфекцию и ВИЧ, воздействие некоторых препаратов).
По течению:
• острая форма (менее 6 месяцев)
• хроническая форма (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).
По периоду болезни различают:
• обострение (криз)
• клиническая компенсация (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении)
• клинико-гематологическая ремиссия.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные [1,2,4]:
• группа крови и резус – фактор.
• ОАК
• ОАМ
• время свертывания
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)
• коагулограмма
• Д-димеры
• УЗИ органов брюшной полости, селезенкипри поступлении и далее по показаниям;
• КТГ плода
• УЗИ плода
• допплерометрия
• ЭКГ
• консультация специалистов: терапевт, гематолог.
Дополнительные [1,2,4]:
• сывороточное железо, ферритин;
• витамин В12, фолиеваякислота
• гистологическое исследованиекостногомозга
• иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
• антифосфолипидныеантитела
• антитела к нативной и денатурированной ДНК
• антинуклеарный фактор
• УЗИ периферических лимфоузлов
• цитологическое исследование костного мозга
• ИФА на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С
• иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (свободные легкие цепи сыворотки крови, электрофорез с иммунофиксацией сыворотки крови и суточной мочи). При отсутствии возможности проведения иммунохимического исследования – электрофорез белков сыворотки, уровень иммуноглобулинов
• прямая проба Кумбса, гаптоглобин
• УЗИ сердца
• МРТ органов брюшной полости
• консультация других специалистов: кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, гепатолог.
Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации [1,2,4]:
• общий анализ крови
• группа крови и резус фактор
• общий анализ мочи;
• ИФА на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);
• антитела к нативной и денатурированной ДНК
• коагулограмма;
• ЭКГ;
• КТГ плода;
• УЗИ плода;
• допплерометрия плода;
• при верифицированном диагнозе - результаты цитологического исследования костного мозга
• консультация специалистов: терапевт, гематолог.
Диагностические критерии [2]
Для ИТ характерно наличие геморрогического синдрома на фоне снижения тромбоцитов менее 100 х 109/л.
Жалобы на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные длительные менструации, появление на коже геморрагической сыпи и кровоизлияния. При присоединение анемии жалобы на слабость, утомляемость, головокружение.
Физикальное исследование:
экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела.
Лабораторные исследования:
в клиническом анализе крови выявляют тромбоцитопению различной степени тяжести. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 1-3х104/мкл, однако в 40% случаев определяют единичные тромбоциты. При исследовании гемостаза выявляют структурную и хронометрическую гипокоагуляцию.
Инструментальные исследования:
в пунктате костного мозга отмечают увеличение количества мегакариоцитов.
Показания к консультации специалистов:
показаниям служат нарастание геморрагий и анемии, появление неврологической симптоматики.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара с симптоматическими формами тромбоцитопений, которые обусловлены воздействием медикаментов (диуретики, антибиотики, антикоагулянты), инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ), аллергии, а также с другими заболевания крови (острый лейкоз, мегалобластная анемия).
Лечение
Цели лечения:
целью лечения иммунной тромбоцитопении является достижение уровня тромбоцитов, обеспечивающего адекватный гемостаз, профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода беременности.[1,4]
Тактика лечения [1,2,]
Немедикаментозное лечение: соблюдение режима труда и отдыха.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• преднизолон – раствор для внутривенного и внутримышечного введения 25мг/мл 1мл
• дексаметазон – раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл
• ритуксимаб концентрат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 10 мг/мл, 50 мл
• мифепристон – таблетка, 200 мг
• диазепам – раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл
• цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг
• окситоцин – раствор для инъекций 5 ЕД/мл 1мл
• карбетоцин – раствор для инъекций 100 мкг/мл, 1 мл
• мизопростол --таблетка, 0,2 мг
• трамадол – раствор для инъекций 100 мг/2мл
• натрия хлорид – раствор для инфузий 0,9% 400мл
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
• винкристин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для внутривенного введения 1мг
• винбластин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 5 мг
• цитарабин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг/ раствор для инъекций и инфузий 100 мг/5 мл
• циклоспорин – капсула 100 мг, с возможностью применения у больных с нарушением функции печени, а также у беременных женщин
• элтромбопаг – таблетка, 25 мг
• эноксапарин – раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4мл
• надропарин – раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл
• цефазолин – порошок для приготовления раствора для инъекций, 1 г
• цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций, 1000 мг
• гентамицин – раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл
• метронидазол – раствор для инфузий 0,5%, 100 мл
• ампициллин – порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг
• ропивакаин – раствор для инъекций 10 мг/мл, 10 мл
• бупивакаин – раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл
• пропофол – эмульсия для внутривенного введения 20мг/мл 50мл
• лидокаин – раствор для инъекций, 2% 2 мл
• кетамин – раствор для инъекций 50мг/мл 2мл
• севофлуран – жидкость/раствор для ингаляций 250 мл
• суксаметония йодид – раствор для инъекций 2% 5мл
• атракурий безилат – раствор для инъекций 25мг/2,5мл
• фентанил – раствор для инъекций 0,005% 2мл
• морфин – раствор для инъекций 1% 1мл
• сукцинилированный желатин – раствор для инфузий 4%, 500мл
Первая линия терапии
В течение первых двух триместров терапию начинают при наличии клинических проявлений тромбоцитопении. Уровень тромбоцитов, равный 20-30 тыс./мкл. считается безопасным.
Варианты терапии первой линии иммунной тромбоцитопении во время беременности – кортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин. Назначения препаратов второй линии с цитостатическим действием и спленэктомии применяются, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск.
К первой линии терапии относят глюкокортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин.
Глюкокортикостероиды УД [1b] [4]
Назначение кортикостероидов является стандартным инициальным лечением пациентов с иммунной тромбоцитопенией.
Преднизолон назначается в дозе 0,5-2 мг/кг/сут в/в или внутрь до достижения прироста уровня тромбоцитов более 30-50х109/л и купирования геморрагического синдрома. Это может потребовать от нескольких дней до нескольких недель. Достигнув ответа, лечение продолжается в той же дозе и на 22-й день преднизолон отменяется одномоментно. Общая продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 3 – 4 недели. При отсутствии эффекта к концу 3-й недели лечения должен быть обсужден вопрос о выборе терапии второй линии. Продолжительная, в течение нескольких месяцев терапия преднизолоном не рекомендуется. Дозы кортикостероидов, в том числе преднизолона не зависят от пути введения и не пересчитываются при переходе с парентерального введения на прием внутрь и наоборот. Продолжительность назначения кортикостероидов не должна превышать четырех недель, в особенности у пациентов без ответа на терапию.