Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Основной гистологический признак базалиомы – крупные призматические клетки с овальными ядрами в виде «частокола», расположенные по периферии от мелких базалоидных клеток со скудной базофильной цитоплазмой. Базально-клеточный рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы.
Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базально-клеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Клеточная атипия проявляется различной величиной и формой клеток, увеличением и гиперхроматозом их ядер, множеством патологических митозов. Тканевая атипия выражается в нарушении стратификации и вертикальной анизоморфности многослойного плоского эпидермиса с потерей межклеточных мостиков.
Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10% случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости. Плоскоклеточный ороговевающий рак – инвазивный рак эпидермиса и волосяного фолликула.
Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи.
Клинические варианты рака кожи
Базально-клеточный рак
Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую (нодулярную), поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.
Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы. Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально- клеточного рака.
Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.
Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.
На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, угристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.
Также можно встретить классификацию, в которой выделяют 4 основные формы базально-клеточного рака кожи и 10 разновидностей:
ü Нодулярная форма (микро-, макронодулярная, конглобатная, инфильтративная, пигментная, язвенная, кистозная)
ü Поверхностная (пигментная, саморубцующаяся, язвенная)
ü Склеродермоподобная (язвенная, рубцово-атрофическая)
ü Фиброэпителиома Пинкуса
Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными и психическими нарушениями и патологией костного скелета.
Плоскоклеточный рак
Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного процесса вследствие инфицирования возникают боли.
Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину.
Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основа плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.
Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенций мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани.
Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.
Также некоторые авторы выделяют следующие формы и разновидности плоскоклеточного рака кожи:
ü Опухолевый тип (бородавчатая (гиперкератическая), папилломатозная разновидности)
ü Язвенный тип (поверхностная и глубокая (инфильтративная) разновидности
В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.
Диагностика рака кожи
Рак кожи имеет наружную локализацию, в результате чего существенных затруднений в его диагностике не возникает. В большинстве случаев (93,5%) диагноз устанавливается у пациентов с 1-2 стадиями заболевания, у 3,8% - в 3 стадии и у 0,8% - в 4 стадии.
Опухоли доступны визуальному исследования, морфологической диагностике.
Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов.
Выделяют 2 основных этапа в диагностике рака кожи:
1) Первичная диагностика с определением клинической формы и гистологической структуры опухоли, степени ее дифференцировки
v Визуальный осмотр опухоли и кожных покровов
v Пальпация опухоли и прилегающих мягких тканей
v Дерматоскопия
v Рентгенография ОГК
v УЗИ-исследование первичной опухоли для определения ее толщины и глубины инвазии
v УЗИ-исследование регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства для поиска и исключения наличия метастазирования первичной опухоли
v Цитологическое исследование материала опухоли
v Исследование биоптата опухоли кожи (пункционная или эксцизионная биопсия)
v Цитологическая и гистологическая верификация лимфоузла при подозрении на метастазирование
2) Уточнение диагноза – определение стадии по системе TNM, оценка общего состояния, выбор тактики лечения в зависимости от конкретного клинического случая.
Цитологическое и гистологическое исследования являются окончательным этапом диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делаются на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слое поверхности стекла.
Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики, так же как при любых хирургических вмешательствах. Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем.
При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, не содержащей опухолевых клеток.
При распространенном онкологическом процессе показано исследование подлежащих структур, в том числе, КТ и МРТ костных структур по показаниям, УЗИ-исследование. Для дифференциальной диагностики с меланомой кожи возможно проведение радионуклидного исследования.
Методы лечения
Рассмотрим основные принципы лечения рака кожи:
ü Если выполнена эксцизионная биопсия и края свободны от опухоли, то дополнительного лечения не требуется
ü При диагностике плоскоклеточной карциномы и распространении опухоли до краев применяется повторное иссечение или лучевая терапия
ü Радиотерапия (короткофокусная рентгенотерапия) обычно довольно результативна в аспекте отдаленных последствий и косметических характеристик, превосходя хирургические методы лечения, данная процедура безболезненная, но при этом требует в среднем около 15 ежедневных процедур
ü Методом выбора в лечении рака кожи может быть криодеструкция и лазерная деструкция опухоли
ü При обширных поражениях с вовлечением в процесс костей и хрящей лечение осложняется возникновением некроза. Рационально применение комбинированных методов лечения, либо хирургического лечения с последующими восстановительными оперативными вмешательствами
ü При упорном рецидивировании целесообразно применение фотодинамической терапии, либо микроскопической хирургии. Суть метода заключается в исследовании тонких срезов краев раневой поверхности после иссечения опухоли до абсолютной онкологической чистоты материала.
ü Хирургическое лечение применимо при повторном заболевании или рецидиве после радиотерапии, при раке на рубце, в условиях радиационного дерматита
ü При обнаружении метастазов в лимфатические узлы – их хирургическое удаление
ü Химиотерапия используется как метод индивидуальной терапии при макронодулярных, язвенных формах базально-клеточного рака, при неудобной локализации опухоли для других методов лечения, при множественности опухолевых очагов и больших размерах базалиомы. Химиотерапия часто идет в комбинации с криодеструкцией опухоли.
ü Иммуномодулирующая терапия – использование в лечении базально-клеточного рака кожи интерферонов, что приводит к иммуномодуляции и противоопухолевому эффекту с постепенным регрессом опухоли. Лечение проводится путем обкалывания опухоли препаратами интерферонов.