Клиника. В основе клинических проявлений констриктивного перикардита лежит препятствие венозного притока к сердца, преимущественно его правым отделам, и снижение МОС.
Больные жалуются на увеличение живота и чувство тяжести в правом подреберье, которые, в отличие от застойной сердечной недостаточности, предшествуют отекам нижних конечностей. Большинство больных беспокоят также слабость, утомляемость и одышка при физической нагрузке вследствие умеренной легочной гипертензии и фиксированного МОС. Отсутствуют и приступы сердечной астмы и отека легких, что является важным отличием от систолической левожелудочковой недостаточности. В запущенных случаях отмечаются похудание и диспепсия.
При физическом исследовании:
1. Гепатомегалия, асцит и периферические отеки.
2. Высокое венозное давление и изменения венного пульса. Шейные вены резко набухшие вследствие значительного повышения ЦВД, которое составляет обычно 250-300 мм.рт.ст. и является наиболее постоянным признаком заболевания. На вдохе набухание шейных вен и ЦВД возрастают. Этот феномен носит название признака Кусмауля.
3. Частый малый пульс.
4. Изменения верхушечного толчка. Верхушечный толчок обычно отсутствует. Вместо него при пальпации часто можно определить систолическое втяжение грудной клетки в области верхушки сердца и левого края грудины и выбухание этой области в начале диастолы. Такой диастолический верхушечный толчок образуется в момент резкого прекращения дальнейшего наполнения сердца из-за противодействия со стороны неподатливого перикарда.
5. Перикард-тон. Этот добавочный тон в период протодиастолы специфичен для констриктивного перикардита.
Диагностика. На ЭКГ – низкий вольтаж комплекса QRS, уплощение или инверсия зубцов Т во многих отведениях, отклонение электрической оси сердца вправо, двухгорбый зазубренный зубец Р, напоминающий P-mitrale, и изредка – признаки гипертрофии правого желудочка.
При рентгенологическом исследовании размеры сердца не изменены или умеренно увеличены. При подостром экссудативно-констриктивном перикардите возможно, однако, и его выраженное расширение за счет выпота. Форма тени сердца обычно мало изменена. Часто отмечается дилатация верхней полой вены, реже – небольшое увеличение предсердий. Пульсация сердца резко ослаблена. Патогномоничным рентгенологическим признаком является отложение в перикарде кальция в виде отдельных очагов или ободка в области атриовентрикулярной борозды, диафрагмальной и стернальной поверхностей правого или левого желудочка за исключением верхушки.
Изменения данных ЭхоКГ:
1) утолщение перикарда;
2) отсутствие расширения левого желудочка во второй половине диастолы;
3) парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в период систолы при отсутствии объемной перегрузки правого желудочка.
Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс служат надежным методами визуализации утолщения перикарда, которое является ценным диагностическим признаком констриктивного перикардита. Однако следует иметь в виду, что, как и кальциноз, оно не обязательно приводит к нарушению наполнения желудочков.
Катетеризация желудочков. Диагностическое значение имеет выявление нарушения позднего диастолического наполнения (синдрома рестрикции). Для него характерно повышение КДД при неизмененном КСО, а также специфическая форма кривой диастолического давления в желудочках в виде квадратного корня.
При лабораторном обследовании у значительной части больных определяются признаки печеночной недостаточности – гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина и мочевины, положительная бромсульфолеиновая проба.
Течение и осложнения. К возможным осложнениям констриктивного перикардита относятся:
1) мерцательная аритмия. Отмечается в 30-40% случаев и обусловлена, вероятно, вовлечением в патологический процесс миокарда предсердий;
2) миокардиальная недостаточность. Развивается при длительном течении заболевания и наиболее ярко проявляется после перикардиоэктомии, ухудшая ее результаты;
3) кардиальный цирроз печени. Возникает при длительном и выраженном венозном застое в печени;
4) энтеропатия вследствие нарушения лимфатического оттока от тонкой кишки из-за выраженного повышения венозного давления. Может приводить к значительной потере белка, что усугубляет асцит и периферические отеки, вплоть до развития нефротического синдрома.
Лечение. Единственно эффективным является хирургическое лечение – перикардэктомия. Активная мочегонная терапия и парацентез связаны с риском резкого снижения давления наполнения желудочков и падения МОС, вплоть до развития гиповолемического шока.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Внутренние болезни: учебник. Т. 1 / под ред. Н.АМухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с.
2. Внутренние болезни: учебник. Т. 2 / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 592 с.
3. Громнацкий, Н.И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских ВУЗов / Н.И. Громнацкий. М.: «Медицинское информационное агенство», 2010. 688 с.
4. Бова, А.А. Боевая терапевтическая патология: организация терапвтической помощи в современных условиях / А.А. Бова, С.С. Горохов. Мн.: БГМУ, 2006. 36 с.
5. Военно-полевая терапия / под ред. А.А. Бова. Мн.: БГМУ, 2008. 448 с.
Дополнительная:
1. Хегглин, Р. Дифференциальная диагностика в клинике внутренних болезней / Р. Хегглин. Пер. с немецкого. М.: «Триада Х», 1997. 794 с.
2. Практические навыки терапевта / под ред. Г.П. Матвейкова. Мн.: Вышэйшая школа, 1993. 656 с.
3. Макаревич, А.Э. Внутренние болезни: учебное пособие. В 3 т. / А.Э. Макаревич. Минск: Выш. школа, 2008. 543 с.
4. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учебное пособие / А.А. Абрамова [и др.]; под ред. В.И. Пдзолкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 640 с.
5. Гринхальх, Т. Доказательная медицина / Т. Гринхальх, под ред. А.Г. Чучалина. Изд. 2-е, пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с.
6. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Кн. 1-2. / под ред. Н.Н. Алипова, Е.Р. Тимофеевой. М.: Практика, 2002. (Серия «Классика современной медицины»).
7. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство. В 7 т. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2007, 2008.
8. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство. В 3 т. / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2007, 2008.