Клиническая картина
I. Болевой синдром
Боль локализуется в прекардиальной зоне и имеет тупой, колющий, реже - стенокардитический характер; не снимается нитроглицерином, длится часами, может длится несколько дней и принуждает больного принимать анальгетики. Характерным признаком боли является его связь с актом дыхания, движениями, изменением положения тела. Иногда боль распространяется на эпигастральную область, правую половину грудной клетки, левую лопатку. В отдельных случаях боль появляется при глотании, надавливании на надгрудинное сочленение, мечевидный отросток. Одновременно с болью больной может жаловаться на одышку, сердцебиение, сухой кашель, озноб.
ІІ. Изменения со стороны сердца
Другим важным симптомом сухого перикардита является появление шума трения перикарда. При этом установлено, что чем сильнее боль, тем меньше шум, и, напротив, когда увеличивается количество фибрина - боль уменьшается, шум трения перикарда нарастает. Считается, что шум трения перикарда усиливается при нажиме стетоскопом, запрокидывании головы назад, наклоне туловища вперед. Локализуется он в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Если шум трения перикарда прослушивается в зоне относительной тупости сердца, то он должен расцениваться как плевроперикардиальный.
По мере накопления экссудата листки перикарда разъединяются, боль становится слабее и даже полностью исчезает или смещается вверх. Вместе с уменьшением боли растет одышка. Больной нередко принимает характерное положение: сидит в кровати с наклоненным вперед туловищем, голова склонена на подушку.
Характерными симптомами при экссудативном перикардите являются:
1. Пределы тупости сердца изменяются в зависимости от положения тела больного.
2. Расширение границы тупости сердца вниз, она занимает пространство Траубе (признак Ауэнбругера).
3. Сзади от угла левой лопатки книзу притупление легочного звука, здесь же усилены голосовое дрожание и бронхофония (признак Опольцера).
4. "Лающий" сухой кашель как следствие сдавления трахеи жидкостью (симптом Нагутовича).
5. Из-за ограничения подвижности диафрагмы перестает принимать участие в дыхании живот (признак Винтера).
6. Смещение верхушечного толчка вверх от нижней границы тупости (симптом Жандрена).
Аускультативно - тоны сердца ослаблены (подавлены), может прослушиваться шум трения перикарда, особенно при глубоком вдохе или запрокидывании головы назад.
При недостаточном количестве жидкости в перикарде развиваются симптомы передавливания больших венозных стволов, которые характеризуются признаками сдавливания верхней полой вены (набухание вен шеи, отсутствует их пульсация, отек лица и шеи, цианоз губ, носа, ушей; резкое повышение венозного давления) и нижней полой вены (увеличение размеров печени, асцит, незначительные отеки ног).
Хронический экссудативный перикардит
Хронический экссудативный перикардит является следствием острого. В его основе часто наблюдаются опухоли, туберкулез, систематическая красная волчанка, систематическая склеродермия, гипотиреоз. Клиническая картина аналогична, как при остром экссудативном перикардите, однако развивается постепенно.
Адгезивный (слипчивый) перикардит
Заболевание может протекать бессимптомно. Внутриперикардиальные соединения или даже заращения перикардиальной полости в большинстве случаев не влияют на сердечную деятельность. Однако часто в таких случаях возникает болевой синдром, одышка, сухой кашель, которые появляются при начале работы или изменении положения тела и исчезают при продолжительности нагрузки. Боль ограничивает вдох, сковывает больного в определенной позе и сопровождается экстрасистолией, тахикардией, изменением АД.
При осмотре можно наблюдать систолическое втяжение грудной клетки в проекции верхушки сердца, и/или ниже угла левой лопатки. Срастание перикарда с передней стенкой грудной клетки сопровождается уменьшением границы относительной сердечной тупости.
Аускультация сердца позволяет обнаруживать в систоле дополнительный короткий тон – тон щелчка. Он близок к раздвоению второго тона, носит постоянный характер и не зависит от фаз дыхания. Могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы (шумы, связанные с дыханием).
Хронический сдавливающий (констриктивный) перикардит
Этиология: туберкулез, ревматизм, неспецифическая инфекция, травма грудной клетки, септические состояния. Как правило, развивается после острого экссудативного перикардита. Полость перикарда постепенно и медленно зарастает фиброзной тканью, ограничивая диастолическое наполнение сердца.
Клиническая картина
В одних случаях преимущественно наблюдается триада Бяка: малое "тихое" сердце, повышение венозного давления, асцит, а в других - приводят семь признаков заболевания:
1 - высокое венозное давление;
2 - низкое АД с парадоксальным пульсом;
3 - тахикардия;
4 - уменьшение амплитуды пульсации сердца, особенно справа;
5 - увеличение количества циркулирующей крови;
6 - уменьшение минутного объема крови;
7 - замедление скорости кровотока.
Все симптомы сдавливающего перикардита разделяют на три группы:
1) симптомы, общие для сдавливающего перикардита и правожелудочковой недостаточности сердца (низкое АД, малый пульс, мерцание предсердий, дополнительный тон в пятой точке, набухание вен шеи, цианоз, асцит, отеки на ногах);
2) симптомы, не характерные для сердечной недостаточности (выраженный застой в большом круге кровообращения при нормальных размерах сердца и размещении сердечного толчка);
3) симптомы, характерные только для сдавливающего перикардита:
а) изменение ЭКГ (низкий вольтаж, расщепление или зазубренность зубца Р, неглубокий зубец Q, низкий изоэлектрический или отрицательный зубец Т);
б) отсутствие застойных изменений в легких, известковые отложения в перикарде (по данным рентгенографии), изменение характера размеров сердца, и тому подобное.
Течение острого перикардита может быть легким (при остром инфаркте миокарда) или тяжелым со склонностью к хронической форме (туберкулезный).
Клиническая картина и течение заболевания зависят от основного заболевания.
Неспецифический перикардит чаще всего рецидивирующий. Возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, инсоляции или не имеет связи. Как правило, он сухой, рецидивирующий (без причины). Редко может трансформироваться в хронический экссудативный или констриктивный.
Туберкулезный перикардит переходит из мало выраженной клинической картины, течение медленное, часто появляется экссудат, трансформируется в хронический экссудативный и констриктивний.
При гнойном перикардите бывает умеренное накопление гноя.
Ревматический перикардит является признаком активного ревматизма и совмещается с ревматическим кардитом.
Перикардит при инфаркте миокарда (pericarditis epystenoсardica) возникает в первые часы. Нужно помнить, что при интенсивном лечении антикоагулянтами развивается геморрагическое потовыделение с тампонадой сердца.
Синдром Дресслера с перикардитом, который возникает через три недели после инфаркта миокарда, необходимо дифференцировать от рецидива инфаркта. При этом важно не использовать антикоагулянтную терапию.
Уремический перикардит возникает в терминальной стадии ХНН. Он может исчезнуть при гемодиализе, но при активной гепаринизации (используют при гемодиализе) может появиться геморрагическое потовыделение с тампонадой сердца. Констриктивный перикардит возникает очень редко.
Метастатический перикардит может быть первым признаком рака легких или молочной железы. Характерным является большое количество геморрагического экссудата, в котором можно обнаружить соответствующие клетки. Первичная опухоль перикарда, которая также вызывает перикардит – мезотелиома - встречается редко.
Травматический перикардит бывает сухим или экссудативным. Необходимо помнить, что при значительном потовыделении появляются легочные симптомы. Так, ниже угла лопатки слева оказывается укорачивание перкуторного звука, дыхание в этом месте ослаблено, иногда с бронхиальным оттенком. Механизм этого явления заключается в том, что пролабируется нижняя доля левого легкого. При наклоне вперед жидкость смещается вперед, сжатие нижней доли легкого уменьшается, при аускультации появляются мелкие влажные хрипы, крепитация.
Могут наблюдаться симптомы сжатия пищевода (дисфагия), трахеи („лающий” кашель), диафрагмального и блуждающего нервов (икота, тошнота, рвота).
При сжатии нижней полой вены нарушается печеночное и портальное кровообращение, печень становится болезненной, увеличенной, развивается асцит. Все это сопровождается диспепсическими симптомами.
Отеки на нижних конечностях длительное время отсутствуют. Все отмеченное выше имеет обратное течение при лечении.
Хронический экссудативный перикардит имеет клиническую картину, аналогичную острому, которая развивается медленно длительное время.