Лекция № 12
Тема «Реабилитация пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями»
План лекции:
1. Понятие субарахноидального кровоизлияния.
2.Этиология, клиника, диагностика субарахноидальных кровоизлияний.
3.Особенности лечения САК.
2. Особенности сестринского ухода при данном заболевании
3.Частные методики реабилитации.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в результате черепно-мозговой травмы.
САК – одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), и составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. САК – угрожающее жизни состояние, которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней диагностики и адекватного лечения. До половины случаев САК заканчиваются летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.
Этиология
Субарахноидальное кровоизлияние бывает либо травматическим, либо нетравматическим (спонтанным).
Наиболее часто (85 % случаев) нетравматические субарахноидальные кровоизлияния связаны с разрывом аневризм артерий головного мозга, которые обычно располагаются в виллизиевом круге. За счёт недостаточности участка стенки артерии, происходит формирование выпячивания, имеющего мешотчатую форму - мешотчатой аневризмы. Чаще всего они формируются в местах отхождения артериальных сосудов, то есть в местах наибольшей турбулентности крови. Чаще наблюдается разрыв мелких аневризм, вместе с тем, более высокий риск разрыва имеют крупные аневризмы, которые встречаются реже.
В 15-20 % случаев спонтанных САК, аневризма при первой ангиографии не выявляется.
Приблизительно в половине из этих случаев отмечается перимезенцефальное кровоизлияние, при котором геморрагическое содержимое располагается в субарахноидальном пространстве в пределах среднего мозга. Источник кровоизлияния в этих случаях остаётся невыясненным. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). В числе причин САК также кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже – приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт.
Кровь в субарахноидальном пространстве может выявляться при КТ-исследовании у 60 % пациентов с травмой головного мозга Травматическое САК обычно наблюдается при переломе костей черепа или ушибе головного мозга Обычно этот вариант САК сочетается с другими повреждениями головного мозга, и является неблагоприятным прогностическим признаком. Однако, остаётся неясным, связан ли неблагоприятный прогноз непосредственно с фактом САК, или кровь в субарахноидальном пространстве – лишь косвенный индикатор тяжести травмы головы, а прогноз обусловлен некими сочетанными механизмами.
Клиника
Классическим симптомом субарахноидального кровоизлияния является остро возникшая резкая головная боль по типу «удара по голове», часто с пульсацией в затылочной области. Приблизительно в трети случаев САК манифестирует только этим симптомом, в одном случае из десяти у пациентов, обратившихся за медицинской помощью с этим единственным симптомом, диагносцируется САК. Может наблюдаться многократная рвота, в одном из 14 случаев развивается судорожный синдром. Развивается нарушение сознания (сопор, кома), появляется менингеальная симптоматика. Ригидность затылочных мышц обычно возникает через 6 часов после начала САК. Вклинение мозга в большое затылочное отверстие в результате внутричерепной гипертензии может проявляться мидриазом и утратой фотореакции зрачков. В 3-13 % случаев наблюдается синдром Терсона –кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока, сетчатку, стекловидное тело.
Симптомы поражения глазодвигательного нерва (парез взора вверх и кнутри, птоз век, расходящееся косоглазие, двоение) могут свидетельствовать о кровоизлиянии из задней соединительной артерии. Судороги чаще встречаются при кровоизлиянии из артериальной аневризмы. Тем не менее, любая симптоматика не позволяет с точностью указать локализацию и источник кровотечения. Судорожный синдром в анамнезе позволяет предположить наличие артериовенозной мальформации
В результате кровоизлияния, происходит повышение содержания в плазме крови адреналина и других веществ с адреналоподобным действием, что проявляется повышением артериального давления с сердечно-лёгочной недостаточностью (отёк лёгких, аритмия, изменения на ЭКГ – в 27 % случаев), в 3 % случаев вскоре после САК наступает остановка сердца.
Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы. Симптомами являются головная боль, нарушение сознания и гемипарез. САК часто сопутствует черепно-мозговой травме, причём нарушение сознания на фоне САК является плохим прогностическим признаком.
Диагностика
1.Проведение КТ-исследования, высокочувствительного к САК и помогающего выявить его в 95 % случаев. Через несколько дней после состоявшегося САК более чувствителен метод МРТ.
2.Люмбальная пункция, при которой с помощью иглы забирается на анализ спинномозговая жидкость, обнаруживает признаки САК в 3 % случаев с нормальной КТ-картиной. В связи с этим, люмбальная пункция показана пациентам с отрицательным результатом на КТ у пациентов с клинической картиной САК. При люмбальной пункции на анализ берутся три пробы ликвора. О субарахноидальном кровоизлиянии можно утверждать, если повышение содержания эритроцитов выявляется одинаково во всех трёх пробирках. Если количество эритроцитов снижается от пробирки к пробирке, более вероятно, что кровь в ликворе связана с травмированием мелких сосудов в результате пункции (так называемая «путевая кровь»). Ликвор также исследуется на наличие билирубина (продукта распада гемоглобина) – оценивается ксантохромия (пожелтение после центрифугирования); для более объективной оценки применяется спектрофотометрия. Ксантохромия и спектрофотометрия остаются надежными способами выявления САК спустя несколько дней после начала головной боли. Для использования этих методов необходим интервал в 12 часов от начала САК, которые требуются для распада гемоглобина.
3.После верификации диагноза субарахноидального кровоизлияния, необходимо выявить его источник. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы, необходима её визуализация методом ангиографии сосудов головного мозга (который позволяет осуществить одновременное эндоваскулярное хирургическое вмешательство) или КТ-ангиографии.
Лечение
Общие меры
Приоритетной задачей является стабилизация состояния пациента. Пациентам с нарушениями сознания возможно проведение интубации трахеи и подключение к аппарату ИВЛ. Необходим регулярный контроль пульса, артериального давления, периодическая оценка состояния пациента по шкале комы Глазго. После установки диагноза САК, предпочтительна госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии, с учётом того, что в 15 % случаев возможно продолжившееся кровотечение.
Питание пациентов осуществляется посредством назо (оро)-гастрального зонда, более предпочтительно парентеральное питание. Обезболивание проводится препаратами с меньшим седативным эффектом с целью адекватного контроля за уровнем сознания. Для предотвращения тромбоза глубоких вен показано применение компрессионного трикотажа[1]. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для контроля водного баланса. Возможно применение противорвотных средств.
Пациентам, у которых при КТ-исследовании выявлено массивное кровоизлияние, наблюдается нарушение сознания или очаговая неврологическая симптоматика, целесообразно проведение экстренного хирургического вмешательства с целью удаления геморрагического содержимого или окклюзии источника кровотечения. Остальные пациенты ведутся более экстенсивно, им проводится ангиография или КТ-ангиография. Вместе с тем, трудно предсказать, у кого из пациентов возникнет повторное кровотечение, оно возможно в любое время и ухудшает прогноз. Спустя сутки после САК, риск повторного кровотечения сохраняется на уровне 40 % в течение последующих 4 недель. Таким образом, лечение должно быть направлено на скорейшее снижение этого риска.
В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование и эндоваскулярная окклюзия. При клипировании осуществляется краниотомия, обнаруживается аневризма и на её шейку накладывается клипса. Эндоваскулярная окклюзия производится через крупные кровеносные сосуды: катетер вводится в бедренную артерию в паховой области, далее проводится в аорту и артерии, кровоснабжающие головной мозг (сонные и позвоночные). После обнаружения аневризмы, в неё вводится платиновое кольцо, способствующее образованию тромба и облитерации. Решение о выборе метода лечения совместно принимается нейрохирургом, нейрорадиологом и, зачастую, другими специалистами.
Принципиальными критериями выбора методики «выключения» аневризмы являются её локализация и размеры, а также состояние пациента. Эндовазальный доступ к аневризмам средней мозговой артерии и её ветвей затруднён, в связи с чем предпочтение отдаётся клипированию. Напротив, хирургический доступ более сложен к базилярной и задней мозговой артериям, поэтому предпочтительно применение эндовазальной техники. Эта тактика основана на общем хирургическом опыте; единственное рандомизированное контролируемое исследование по сопоставлению методов проводилось на группе относительно благополучных пациентов с небольшими (меньше 10 мм) аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий, а эта локализация встречается лишь в 20 % САК из артериальных аневризм. Это исследование, «Международное исследование по субарахноидальным аневризмам (англ. ISAT)», показало, что риск смерти или снижения повседневной активности в результате эндовазального вмешательства был уменьшен на 7,4 % (абсолютный риск) и 23,5 % (относительный риск). Главный недостаток эндоваскулярной облитерации – возможность последующего рецидива аневризмы, при хирургическом вмешательстве этот риск минимален. ISAT показало, что 8,3 % пациентов после эндоваскулярной облитерации в отдалённые сроки потребовалось повторное лечение. Следовательно, пациентам, перенёсшим это вмешательство, необходимо постоянное диспансерное наблюдение для исключения рецидива. При других исследованиях также отмечалась возможность рецидивов, требующих возобновления лечения.
Осложнения и последствия
1.Стойкий неврологический дефект: нечленораздельность речи, слабость в конечностях (вплоть по полной неспособности движения в них), повышение мышечного тонуса в конечностях и т.п. Нередко эти неврологические дефекты приводят к стойкой инвалидизации, например, из-за трудностей при самостоятельном передвижении.
2.Формирование “ отсроченных” инфарктов головного мозга: из-за развития вазоспазма (сужение мозговых артерий при попадании крови на оболочки головного мозга) возможно омертвение части ткани головного мозга.
3.Риск летального исхода: чаще возникает при больших объемах кровоизлияния и длительно не проходящем спазме (сужении) артерий головного мозга.
Отдалённые последствия
Нейрокогнитивные расстройства – утомляемость, изменение настроения и др. связанные симптомы – общие последствия САК. Даже у пациентов, имевших хорошее неврологическое восстановление, распространены беспокойство, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и когнитивные нарушения; 46 % пациентов, перенёсших САК, имеют нарушения познавательной функции, снижающие качество жизни. Около 60 % жалуются на частые головные боли. САК из аневризмы может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза, играющих центральную роль в гормональной продукции и регуляции. У более четверти людей, перенёсших САК, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы – соматотропина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и др.)
Методика сестринского ухода за пациентамис субарахноидальными кровоизлияниями.
Медсестра выполняет врачебные назначения.
Медсестра ведет динамическое наблюдение за состоянием пациентов (контроль сознания, АД, ЧДД, пульса, температуры, диуреза – запись показателей в листе назначений).
При нарушении дыхания. Медсестра обеспечивает проходимость дыхательных путей путем предупреждения обструкции – это является приоритетной задачей у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в коме и при рвоте.
Основными причинами обструкции дыхательных путей являются:
· западение корня языка;
· аспирация рвотных масс;
· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.
При этом действия медицинской сестры:
· удаление съемных зубных протезов;
· регулярная санация ротоглотки или эндотрахеальной трубки (трахеостомы);
· контроль положения пациента и изменение положения тела;
· проведение пассивной дыхательной гимнастики.
Питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:
· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки;
· бесшлаковое, гомогенное;
· с повышенным содержанием белка;
· с повышенным содержанием витаминов,
· с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.
Метод кормления медсестра выбирает в зависимости от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки.
В сознании и при сохраненном глотательном рефлексе пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.
В бессознательном положение и при отсутствие глотательного рефлекса, кормление выполняется через назогастральный зонд.
При расстройстве терморегуляции медсестра осуществляет следующий уход:
· контролирует температуру тела пациента и фиксирует данные в «температурном листе»;
· контролирует температуру воздуха в палате (температура колеблется в пределах 18-20 °С;
· проводит проветривание палаты каждые 2 часа;
· не допускает использование перин и толстых одеял на постели больного.
При нарушении психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:
· объяснить природу нарушений родственникам,
· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости,
· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента,
· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции,
· не торопить пациента,
· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах,
· мотивировать пациента к выздоровлению.
При боли и отеке в парализованных конечностях медсестре следует:
· исключить свисание конечностей,
· применять пневматическую компрессию или бинтование специальными бинтами,
· поддерживать достаточный объем пассивных движений,
· периодически придать парализованным конечностям приподнятое положение.
Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности.
Медицинская сестра должна:
· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен,
· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру,
· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).
Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются больные с инсультами. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль и инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента. Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.
Для этого медсестре потребуется: ежедневно и по мере загрязнения менять постельное белье; обрабатывать спину амфорным спиртом и делать массаж;
менять положение пациента каждые 2 часа (для этого потребуется: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание).
Положения пациента в постели: положение Фаулера, положение "на спине", положение "на животе", положение "на боку", положение Симса.
Особенности сестринского ухода в более позднее время:
Восстановление двигательных навыков. Медсестра:
проводит с больным занятия по указанию врача лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни; помогает больному в передвижении.
Восстановление речи. Медсестра занимается с пациентом по указанию логопеда: чтение, произношение звуков и слогов, речевая гимнастика.
Действия медсестры по восстановлению навыков самообслуживания:
оценить уровень функциональной зависимости, обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания, обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания, заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности, организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента, контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления, проводить индивидуальные беседы с больным.
Действия медсестры по снижению риска травматизма:
организовать окружающую среду, обеспечить дополнительную поддержку, обеспечить вспомогательными средствами передвижения.
Действия медсестра по проблеме дезориентации:
информирование пациента, напоминание о недавних событиях, сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.
Профилактика повторного САК. Медсестра дает рекомендации:
контроль АД, обучение пациента (или родственников) пользоваться тонометром, ограничение приема поваренной соли, оптимизация физической нагрузки и сна, контроль массы тела, избегать стрессовых ситуаций, т.к. идет выброс адреналина в кровь, что ведет к повышению АД, отказ от курения.
На реабилитацию после лечения субарахноидального кровоизлияния уходит полгода. В этот период человек вынужден регулярно принимать лекарственные препараты и проходить осмотр у невролога. Близкие обязательно должны следить за состоянием его здоровья.
Что касается показаний по восстановлению, то их не слишком много. Человек должен отказаться от вредных привычек и вести спокойный образ жизни. При этом нужно учитывать, что данная патология относится к категории рецидивирующих заболеваний.
Методы нейрореабилитации: дыхательная гимнастика, кинезиотерапия, гидрокинезотерапия, массаж, физиолечение, ИРТ, нейропсихологическая, психотерапевтическая виды коррекции, медикаментозное лечение.