Принципы восстановительного обучения: психофизиологические (квалификации дефекта, опоры на сохранные анализаторные системы, создания новых функциональных систем, принцип контроля), психологические (учета личности больного, опоры на сохранные виды деятельности, программированного обучения, системного воздействия на дефект), психолого-педагогические (от простого к сложному, дозирования материала, создания благоприятного эмоционального фона). Задачи восстановительного обучения: восстановление коммуникативной функции речи, включение больного в социум. Зависимость задач восстановительного обучения от локализации очага поражения головного мозга и первичного дефекта. Краткая характеристика содержания восстановительного обучения при различных формах афазии.
Афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.
Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.
Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.
А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическая афазия и афферентная моторная афазия, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей). Можно просто сказать, что выделяется 6 форм афазии.
Симптоматика разнообразна, включает в себя не только речевые симптомы, но и психологические.
Восстановительное обучение опирается на ряд принципов.
1) психофизиологические.
- принцип квалификации дефекта. Прежде чем приступить к работе, необходимо провести нейропсихологический анализ, выявить механизм нарушения, то есть первичный дефект, лежащий в основе нарушения. Это позволит наметить дифференцированные цели восстанов обучения и подобрать адекватные методы.
- использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении. Основывается на основе учения о функциональных системах и их пластичности.
- создание новых функциональных систем. Задействование тех систем, которые ранее не принимали участия в выполнении пострадавшей функции.
- контроль. Сформулирован Бернштейном, Лурия, Анохиным. Постоянный поток обратных сигналов обеспечивает сличение выполняемого действия с исходным намерением, выявление ошибки и её устранение.
2) психологические.
- учёт личности больного. Восстановительное обучение направлено не столько на отдельную нарушенную функцию, а на личность больного. Необходимо направить активность пациента, организовать его деятельность. В основе деятельности лежит мотив. Эффективность восстановительного обучения во многом зависит от мотива больного. Необходимо снять негативные установки, сформировать правильные мотивы.
- опора на сохранные виды деятельности. Больной до заболевания имел большой социальный опыт, владел различными видами деятельности. При работе необходимо актуализировать эти виды деятельности, чтобы в дальнейшем они стали опорой восстановительного обучения.
- принцип программированного обучения. Необходимо так построить обучение и подобрать такие методы, чтобы больной, сначала выполняя определённую программу, состоящую из определённых операций, в дальнейшем смог самостоятельно реализовать нарушенное умение. Деятельность больного теряет свой автоматизированный характер и распадается на изолированные операции (любой навык закрепляется так: внешние развёрнутые операции – постепенно сворачиваются, но ещё совершаются при участии внешней речи – переносятся во внутреннюю речь и становятся наименее произвольными). Какая-либо из операций может «выпасть». Восстановительное обучение как раз и опирается на это – каждая операция выносится, создаётся определённая программа.
- системное воздействие на дефект. Опирается на концепцию системного анализа дефекта Выготского. Опора на другие психические функции. Тем более, что при афазии, как правило, нарушается не только речь, но и ВПФ, то есть необходимо воздействие и на эту сферу.
3) психолого-педагогические.
- от простого к сложному. То же, что и у детей, но! В норме самой простой единицей восприятия является слово. При афазии же необходимо учитывать структуру дефекта, например, при сенсорной афазии в грубой степени выраженности легче воспринимается текст, а не слово.
- дозирование материала. Количество как вербального, так и наглядного материала не должно перегружать больного. В начале обучения занятия ведутся на малом разнообразии материала. Лишь после относительного восстановления материал можно разнообразить.
- создание благоприятного эмоционального фона. Материал должен создавать положительный эмоциональный фон, снимать напряжение.
Главная задача при всех формах афазии – восстановление коммуникативной функции речи, включение больного в социум.
Более узкие задачи зависят от очага поражения и от первичного дефекта, а также степени выраженности.
Например, при сенсорной афазии основная задача на стадии грубых расстройств – стимуляция понимания речи, накопление пассивного словаря. Стадия средних расстройств – восстановление фонематического слуха. Лёгкие – восстановление письм речи, понимания развёрнутой речи. Моторная – эфф: восстановление динамической схемы слова, афф: преодоление произносительных расстройств
Динамическая – повышение уровня общей активности, восстановление умения составлять схему целого предложения.
Акустико-мнестическая – расширение слухового восприятия.
Семантическая – преодоление пространственной апрактогнозии, работа над пониманием логико-гр конструкций. На всякий случай, чтобы было.
Содержание работы зависит от тяжести, локализации очага поражения, от структуры дефекта и первичного нарушения.
Например, сенсорная афазия. Грубые: накопление обиходного пассивного словаря, стимуляция понимания ситуативной речи, подготовка к восстановлению письменной речи. Средние: восстанов-е фонем слуха, восстанов-е понимания знач-я слова, преодоление растр-в уст речи, восстанов-е письм речи. Лёгкая: восстанов-е понимания развёрнутой речи, восстанов-е смысловой струк-ры слова, коррекция уст речи, восстанов-е письм речи.
Афф мот. Грубые: понимание ситуативной речи, растормажив-е произносит стороны речи, стимулиров-е простых коммуникативных форм речи, стимулиров-е глобального чтения и письма. Сред: преодол-е произносит растр-в, восстановл-е фраз речи, работа над семантикой слова, восстановл-е аналитико-синтетического чтения и письма. Лёгк: преодол-е произносит растр-в, формиров-е развёрнутой речи, развитие смысловой структуры слова, работа по осмыслению сложных логико-граммат констр-й, совершенств-е чт-я и письма на основе активизации звукобуквенных связей.
Эфф мот. Грубые: понимание ситуативной речи, растормажив-е произносит стороны речи, стимулиров-е простых коммуникативных форм речи, стимулиров-е глобального чтения и письма. Сред: преодол-е растр-в произносит стороны речи (выработка возмож-ти переключ-я с одной фонемы на другую), восстановл-е фраз речи. Лёг: восстанов-е способ-ти к анализу звукоритмич стороны слова, восстанов-е способ-ти к звукобукв анализу сос-ва слова, восстанов-е навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.
Динамич. Грубые: повыш-е уровня общей активности, организация произвольного внимания, стимулиров-е простых видов коммуникации речи, преодоление растр-в речевого программирования, отработка навыка согласования слов в предложении, стимулиров-е письм речи. Сред: восстановление коммуникативной фразовой речи, преодоление персевераций в самост уст и письм высказыв-и. Лёгк: восстанов-е спонтанной коммуникативной фразовой речи, диалогической речи., автоматизация речевых умений в различных коммуникативных ситуациях.
Акустико-мнестич. Средние и лёгкие: расширение объёма слух восприятия, преодол-е слабости слухореч следов, преодол-е трудностей называния, организация развёрнутого высказывания.
Семантич. Сред и лёгк: преодоление пространственной апрактогнозии, восстановление способности понимания слов с пространств значением, конструирование СПП (сложноподч предлож-й), восстановление способности понимания логико-грам конструкций, работа над развёрнутым высказыванием. Пример привести один, но если вдруг спросят ещё, чтобы знать.
Таким образом, восстановительное обучение при афазии ориентировано на первичный дефект, однако коррекционная работа ведётся системно, то есть формируются все виды речевой деятельности (говорение, слушание, чтение, письмо) и все подсистемы языка (ФФ и ЛГ). Сформированные речевые умения реализуются при построении развёрнутого высказывания в устной и письменной форме.