Лечение: сонапакс до 40 мг/сут., финлепсин 100 мг/сут., мексидол до 375 мг/сут., глицин до 9 таб./сут.

Ф.И.О.: С

Возраст: 36 лет, (1970 г. рожд.) Адрес: г. Москва

Место работы: инвалид II группы Поступил: 17 апреля 2006 г. Выписан: 09.10.2007

Диагноз: Шизофрения простая, среднепрогредиентная с выраженными изменениями личности по шизофреническому типу. F-20.606. Органическое расстройство личности в связи с остаточными явлениями перинатального поражения ЦНС. F-07.07

Лечение: сонапакс до 40 мг/сут., финлепсин 100 мг/сут., мексидол до 375 мг/сут., глицин до 9 таб./сут.

Анамнез (со слов больного, его матери и по данным медицинской документации): Наследственность: Отец больного страдал алкоголизмом, много раз лечился у наркологов, без эффекта. По характеру был человек «необычный», «неординарный» - увлекался философией, историей религии, считал, что может исцелять различные болезни. Больной характеризует его, как человека «интересного, эрудированного, доброго, общительного». Сменил множество профессий, работал грузчиком, мясником, фрезеровщиком, униформистом в цирке, и т. д. В 54 года в состоянии алкогольного опьянения перенес тяжелую ЧМТ, умер от отека мозга. Мать больного – активная, эмоционально не всегда конгруэнтна – может заплакать, если не удалось разыскать документы, а о проблемах сына говорит с неуместной улыбкой. Работает медсестрой в детском санатории, в данный момент содержит сына. Дед больного по папиной линии – человек «жесткий, даже жестокий, очень принципиальный, твердый, непреклонный». После 40 лет перестал следить за своим внешним видом, мог выходить на улицу в майке и пиджаке, «перестал замечать окружающих». Был художником, сменил несколько мест работы. Бабка больного по линии отца – «мягкая, безответная, добрая», работала маляром на киностудии. Тетка больного по линии отца – «принципиальная, жесткая, требовательная; все ее боятся». Работала на киностудии по протекции отца, затем в ЖЭКе, везде вступала в конфликты, «требовала соблюдения всех инструкций», «говорила всем правду в глаза». Много лет не работает. Двоюродный брат больного – «наивный, нелепый, мягкий, не разбирается в жизни», не работает не учится, увлекается восточной философией, мистикой, оккультизмом, считает себя «целителем, просветленным». Бабка со стороны матери – «тихая, пугливая». Последние 20 лет своей жизни «чем-то болела – все время лежала, т. к. болела голова, была сильная слабость». Также у больного был родной брат, который погиб в 20 лет от разбойного нападения с применением холодного оружия.

Больной родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Родился с обвитием пуповины, в асфиксии. В раннем детстве был крикливым, подолгу не засыпал – родители, чтобы успокоить ребенка, клали его на высокий шкаф, в ванну, под стол. Ходить начал в 11 месяцев, говорить в 2,5 года. В детстве был застенчивым, ранимым, обидчивым, скромным. Посещал ясли, детский сад. Любил лесные прогулки, рыбную ловлю. В 6 лет научился играть в шахматы. В школу пошел с 7 лет. Учеба давалась с трудом, не мог долгое время оставаться сосредоточенным, болела голова, не понимал материал. Плохо успевал по всем предметам, был направлен в специальную школу для отстающих в развитии детей, но во время прохождения комиссии успешно справился с заданиями и было принято решение, что может обучаться в обычной школе, по облегченной программе (5 дней в неделю). Был обследован невропатологом в связи с головными болями – диагноз: гидроцефально-гипертензионный синдром. Учиться не нравилось, получал много замечаний за плохое поведение – не мог спокойно сидеть на уроках, на переменах убегал на улицу, забирался на крыши, на стройки. Читать научился в 7 лет, первые книги не из школьной программы стал читать в 12 лет – в основнов фантастику. Тогда же заметил, что изменился по характеру – стал «болтливым», общительным, исчезла застенчивость, стало легко заводить новые знакомства. С 12 лет посещал шахматный клуб, имеет разряд. В школе учился в основном на 3 и 4, после 8 класса поступил в медицинское училище, со слов больного «случайно». Успешно закончил училище, 4 месяца проработал медбратом в стоматологической поликлинике. Переболел дизентерией в тяжелой форме, получил отсрочку от армии. В 19 лет был призван. По словам больного, в армии ему было тяжело, особенно на первом году службы из-за неуставных отношений – подвергался побоям, унижениям. После возращения из армии, в 21 год стал работать преподавателем детского шахматного кружка в ЦДТ. С работой справлялся успешно. В 22 года стал жаловаться на боли в ногах, обращался к различным специалистам, патологии выявлено не было. В то же время родные заметили, что больной изменился по характеру, стал «бестактным», грубоватым, шумным, раздражительным, предьявлял к близким многочисленные требования, считая себя «тяжело больным человеком». Из-за этого часто брал больничные листы. Стал хуже справляться со своими служебными обязанностями, вступал на работе в конфликты, родители детей, посещающих шахматный клуб заметили руководству после родительских собраний, что «преподаватель странный, очень много рассуждает не по делу». В ответ на это больной говорил: «такие у меня способности – кого угодно могу заговорить». В 26 лет появилось ощущение, что «во время сна происходит подвывих шеи из-за неудобной кровати». По совету участкового врача применял горчичники на область шеи. Стал чувствовать себя еще хуже, понял, что «прожег горчичником нерв». Почувствовал, «как боль распространяется по нервам», попросил родных вызвать скорую помощь. После этого неоднократно добивался стационирования в различные неврологические стационары. Обследование выявляло остеохондроз. При этом формально продолжал работать, но на работе почти не появлялся из-за частых госпитализаций. В 27 лет стал интересоваться религиозными вопросами, сам говорит: «я верующий но не христианин, верую в Святую Троицу». Решил, что жену нужно выбирать такой же веры, обратился в брачное агентство. Со слов больного: «никак не удавалось подобрать подходящую кандидатуру и из-за этого впал в депрессию и начал курить». Чувствовал подавленность, раздражительность, в то же время был плаксив, особенно при просмотре телесюжетов – «не хочу плакать, а слезы насильно текут из глаз». Со слов матери, в то время больной часто застывал в неподвижности, молчал, не отвечал на вопросы. Ночью подолгу не мог уснуть, чувствовал упадок сил, вялость, снизился аппетит, больной похудел на 6 кг. Заметил, что очень трудно стало разговаривать с людьми, слова «не шли изо рта». Через некоторое время, на фоне такого же состояния начинал говорить очень быстро, чувствовал, «что мысли текут с большой скоростью, переплетаются, наплывают одна на другую». Такое состояние продолжалось около 6 месяцев, затем настроение стабилизировалось. Продолжали беспокоить многочисленные болевые ощущения в позвоночнике, мышцах. Чувствовал, что «позвоночник распухает, расширяется». Продолжал обследоваться у невропатологов. В одном из стационаров был проконсультирован психиатром – диагноз: эндогенное заболевание. По направлению этого врача в 1999 году был госпитализирован в 12 ПБ, с диагнозом «Астеническое органическое расстройство личности. Невротическое развитие. Ипохондрический синдром». Получал лечение нейролептиками и корректорами. На фоне лечения состояние незначительно улучшалось. В 2001 году уволился с работы по собственному желанию, т. к. «нужно было заниматься здоровьем». С тех пор нигде не работает. Повторно госпитализировался в 12 ПБ каждый год с жалобами на «упадок сил», вялость, подавленность, многочисленные неприятные ощущения во всем теле. Последняя госпитализация в декабре 2003 – январе 2004 года. С февраля по март 2004 года находился в клинике нервных болезней с диагнозом: " Посттравматическая энцефалопатия с очаговой неврологической симптоматикой и мнестическими нарушениями. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Атрофический процесс головного мозга. Распространенный остеохондроз позвоночника с дегенеративными изменениями и протрузиями дисков. Дорсалгия в стадии затянувшегося обострения.". Там был проконсультирован врачом-психиатром и направлен для дальнейшего обследования и лечения в клинике им. С. С. Корсакова. Находился в клинике с апреля по июнь 2004 года, получал лечение трифтазином, сонапаксом, феназепамом, циклодолом. На фоне лечения состояние больного практически не изменилось, продолжал предъявлять многочисленные жалобы ипохондрического толка, по прежнему считал себя "недостаточно обследованным", "страдающим каким-то неизвестным тяжелым заболеванием". При этом фон настроения был постоянно несколько повышен с элементами раздражительности, круг интересов сосредоточен на собственном здоровье. Был направлен на МСЭК, присвоена 2 группа инвалидности. После выписки принимал поддерживающую терапию, продолжал заниматься здоровьем, собирал вырезки из научно-популярных газет и журналов с народными советами, увлекся целительством, "энергетическими биополями", обращался к экстрасенсам. Дома ничем не занимался, большую часть времени лежал, чувствовал слабость, вялость, "отсутствие жизненного тонуса", испытывал при физической и умственной нагрузке усиление неприятных ощущений в спине и в голове. В феврале 2005 года почувствовал себя хуже, считал, что "застудил мышцы, позвоночник". Почувствовал усиление неприятных ощущений в теле, ощущал, что "голова все время заложена", "забились энергетические каналы", чувствовал себя "совсем больным, разбитым", не мог ничего делать, "было неприятно малейшее движение". Обращался к неврологу и к терапевту по м/ж, обследование не выявило значительной патологии. Были даны рекомендации в плане режима, питания, назначена витаминотерапия, инъекции мексидола, без эффекта. Стал плохо засыпать, сну мешали неприятные ощущения, боялся, что "неправильное положение во время сна может вызвать паралич". Со слов матери: постоянно жаловался на боли, дискомфорт, был раздражителен, вспыльчив, постоянно упрекал мать в том, что "она не уделяет ему внимания", требовал заботы, говорил, что "он тяжело болен, ему нужны специальные условия, особый уход". В апреле 2005 года лечился в клинике Корсакова, без значительного эффекта, прошел переосвидетельствование во МСЭК, подтверждена II группа инвалидности. После выписки нерегулярно принимал поддерживающую терапию, наблюдался у невролога по м/ж, самостоятельно пил травяные отвары. Ощущал временное нестойкое улучшение, облегчение неприятных ощущений. Дома ничем не был занят, не помогал матери, раздражался, когда она обращалась к нему, отвечал, что «ничего не может», «нельзя требовать столько от больного человека». Стал неряшливым, не соблюдал элементарных правил гигиены, подолгу не менял одежду, постельное белье. В последнее время неприятные ощущения в теле усилились, чувствовал ломоту в позвоночнике, суставах, головные боли. Нарушился сон, усилилась раздражительность. Обратился в клинику им. С. С. Корсакова по собственной инициативе, вновь прошел переосвидетельствование во МСЭК,подтверждена II группа инвалидности. На фоне лечения состояние больного практически не изменилось, продолжал предъявлять многочисленные соматические жалобы ипохондрического толка, дома был занят собирательством статей из популярных журналов на тему оздоровления организма. Поддерживающую терапию принимал нерегулярно, считал, что «таблетки вредят здоровью», «можно посадить печень». Считал, что «ему помогают хвойные ванны». По хозяйству матери не помогал, вступал в конфликты, упрекал ее в том, что «она его не жалеет и не понимает его тяжелого состояния». Часто подолгу лежал, смотрел телевизор. В марте 2007 года состояние ухудшилось – усилились неприятные ощущения во всем теле, опасался за свое здоровье. Нарушился сон, при засыпании часто видел «мелькающие картинки» перед «внутренним взором». По собственной инициативе обратился в клинику.

Соматический статус: больной дизрафичен, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, наблюдается гиперемия и гипергидроз в области ладоней и стоп. Периферические лимфоузлы при пальпации безболезненные, подвижные, не увеличенные. Над легкими коробочный звук при перкуссии. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 72 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Симптомы поколачивания отрицательные с обеих сторон. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме..

Неврологический статус: Глазные щели Д>S. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной, округлой формы, Д>S, реакция на свет живая, содружественная, конвергенция ослаблена. Лицо ассиметрично. Сухожильные рефлексы оживлены, с расширением зон, Д=S. Положительные рефлексы орального автоматизма. Нарушений чувствительности не определяется. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальные знаки не определяются. Мышечная сила сохранена, мышечный тонус повышен в нижних конечностях.

.

Психический статус: Больной выглядит неряшливо, одежда в беспорядке. Движения суетливые, постоянно меняет позу, поправляет одежду, волосы, озирается по сторонам, объясняя, что "неподвижность вредна для позвоночника". Голос громкий, монотонный, темп речи несколько ускорен. Речь в форме монолога, о своем самочувствии говорит крайне подробно, фиксирован на неприятных ощущениях. Предъявляет многочисленные стереотипные нелепые соматические жалобы: «мышцы провисают», «ветер дует в уши и голову закладывает», «активизируются болевые точки во всем теле, особенно в спине и ногах», «мозг давит на глаза», «застудил урологию», «не могу поднять даже маленький вес – клонит к земле» и. т. п. Также беспокоят «навязчивые картинки в голове во время засыпания». Также жалуется на снижение памяти, быструю утомляемость, плохой сон, усиление в последнее время неприятных ощущений. Во время беседы постоянно возвращается к теме своего здоровья, считает, что «все проблемы возникли из-за плохой энергетики», рассуждает об «информационных полях». Свое настроение характеризует как «неплохое, бодрое». Критика к своему состоянию отсутствует. Просит «пообследовать его», «полечить урологию», говорит, что «он загадка для врачей, по нему можно изучить всю медицину». Считает, что «обстановка в отделении и режим пойдут ему на пользу».

Лабораторно - инструментальные исследования:

Общ.анализ крови (18.04.07): все показатели в пределах нормы.

Клин. ан. мочи (18.04.07): без патологии.

Биохим. анализ крови(18.04.07): глюкоза 123 (↑), остальные показатели в пределах нормы.

Гликемический профиль (04.05.07): 9.00 – 102, 12.00 – 82 мг%.

Исследование крови на тиреоидные гормоны (07.05.07): Т3 – 3,0; Т4 – 13,4; ТТГ – 1,56. Все показатели в пределах нормы.

Исследование мочи по Нечипоренко (08.05.07): кол-во – 120; рН – 7; белок – нет; лейк. – 250 в 1 мл; эритр. – нет; цилиндров – нет.

Рентгенография легких от 19.04.07: на рентгенограммах грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Легочный рисунок умеренно усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких структурные, нерасширенные. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена на уровне передних отрезков 7-х ребер. Сердце, аорта в пределах возрастной нормы.

УЗИ мочевого пузыря и простаты (03.05.07): Умеренные диффузные изменения предстательной железы.

ССВП (15.05.07): Нарушений проведения по афферентным волокнам с нижних конечностей не выявлено.

ЭЭГ (20.04.07): легкие диффузные изменения ЭА головного мозга.

ЭКГ (20.04.07): Ритм синусовый. Вертикальная электрическая ось сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

МРТ головного мозга (29.05.07): МР-картина не выявила патологических изменений в головном мозге.

Окулист (07.05.07): ОU – миопия средней степени. Ангиопатия (гипертензионный синдром).

Терапевт (23. 04.07): Артериальная гипертония как следствие вегетативной дисфункции в клинике основного заболевания.

Невролог (24. 04.07, 30.05.07): Резидуальный органический синдром: последствия перинатальной энцефалопатии. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Атрофический процесс головного мозга. Дорсалгия: распространенный остеохондроз позвоночника с дегенеративными изменениями и протрузиями дисков L - IV-V, S - I. Вегетативная дисфункция. Рекомендовано лечение основного заболевания, ЛФК, массаж.

Уролог (16.05.07): Хронический простатит вне обострения.

На фоне лечения состояние больного незначительно улучшилось – нормализовался сон, настроение. Сохраняются многочисленные соматические жалобы ипохондрического толка, больной отмечает, что иногда чувствует себя хуже, чем до госпитализации, т. к. "у него очень неудобная для позвоночника кровать". В отделении много времени проводит в постели, неряшлив, не убирает постель. Свое настроение характеризует как ровное. Сон, аппетит достаточные. Больной был направлен во МСЭК для повторного переосвидетельствования, 29.05.07 подтверждена II группа инвалидности. Больной выписывается домой с незначительным улучшением. Рекомендован прием поддерживающей терапии под наблюдением врача-психиатра ПНД по м/ж.