Объективное исследование системы кровообращения включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, а также определение пульса.
Общее состояние больного может быть различным и определяется тяжестью основного заболевания и его осложнений. У части больных, возможно, выявить характерное для сердечной недостаточности вынужденное положение – ортопное. Пациенты лучше себя чувствуют с высоким изголовьем, так как уменьшается одышка вследствие ограничения притока крови к правым отделам сердца и соответственно к малому кругу.
Большую информацию дает осмотр кожных покровов. В первую очередь, это касается изменения их цвета. Синюшность или цианоз – частый симптом заболеваний сердца с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Цианоз может быть диффузным и локальным. При тяжелой сердечной недостаточности наблюдается акроцианоз – синюшность кончиков пальцев, кончика носа, мочек ушей. У больных с тромбоэмболией легочной артерии цианоз возникает на верхней части тела – шея, голова, надплечья. Другой вариант патологической окраски кожи – гиперемия, покраснение. Она имеет место при повышении АД и чаще наблюдается на лице. Бледность можно выявить у больных с аортальными пороками сердца как результат уменьшения кровенаполнения кожи, обусловленное низким выбросом. Желтушность кожи обнаруживается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, как результат нарушения функции печени. При инфекционном эндокардите кожа имеет цвет «кофе с молоком» – сочетание бледности и умеренной желтухи. При осмотре лица у больных с митральным пороком наблюдается сочетание неестественного румянца с цианозом губ. При атеросклерозе обнаруживаются участки с отложением холестерина (ксантелазмы) в коже, в роговице (липидное кольцо). У больных с недостаточностью аортального клапана выявляется симптом Ландольфи – изменение диаметра обоих зрачков соответственно сердечной деятельности. У этих же больных может наблюдаться симптом Мюссе – ритмичное покачивание головы назад-вперед соответственно сердечной деятельности. и артериального давления. ях обозначается как анасарка.
Осмотр грудной клетки и области сердца не выявляет каких-либо изменений в норме. Но при пороках сердца, врожденных или приобретенных в раннем возрасте, можно обнаружить «сердечный горб» (gibbus cardiacus) как выбухание левой половины грудной клетки в области сердца вследствие кардиомегалии у больных с врожденными или приобретенными в раннем детстве пороками сердца. Выраженное набухание яремных вен в сочетании с отеком лица, шеи и плечевого пояса («воротник Стокса») может наблюдаться при сдавлении верхней полой вены (опухолью средостения, аневризмой аорты) или ее тромбозе. Расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки наблюдается при опухолях средостения, сдавливающих глубокие вены. При аневризме аорты в яремной ямке видна ее пульсация. Кроме этого может быть видна пульсация левожелудочкового толчка в области пересечения срединно-ключичной линии и V–VI межреберий, и которая в случаях развития выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка.Пульсация правого желудочка слева от грудины в III–IV межреберьях и эпигастральной области выявляется при заболеваниях сердца, сопровождающихся развитием его гипертрофии и дилатации.
Во II межреберье слева от грудины иногда обнаруживается пульсация легочной артерии, обусловленная ее расширением. Аневризма левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда может сопровождаться пульсацией в III–IV межреберьях слева между окологрудинной и срединно-ключичной линиями по левому контуру сердца. Пульсация в надчревной области, обусловленная брюшной аортой, может наблюдаться у людей худощавого телосложения, при висцероптозе, расслабленной брюшной стенке, аневризме брюшной аорты. Лучше видна в положении пациента лежа, причем существенно ниже мечевидного отростка, усиливается при выдохе и ослабевает во время глубокого вдохаПальпация области сердца Пальпация области сердца дает возможность оценить левожелудочковый (верхушечный) и правожелудочковый (сердечный) толчки сердца, видимую пульсацию, выявить сердечное дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»). Ритмичные толчкообразные движения верхушки сердца в сочетании с передаточным смещением прилегающих к ней мягких тканей получили название левожелудочкового (верхушечного) толчка.
Пальпация левожелудочкового толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой). Для определения левожелудочкового точка сердца указательный, средний и безымянный пальцы правой руки помещают в IV, V и VI межреберья соответственно приблизительно на уровне левой средней подмышечной линии (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо), основание кисти обращено к грудине.
Затем пальцы правой руки постепенно перемещают по направлению к левой границе сердца (рис. 8а). Затем при обнаружении пульсации указательный и средний палец кисти помещают в эту зону и определяют характеристики толчка. Пальпацию левожелудочкового толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же во время глубокого выдоха. В этом случае сердце более плотно прилегает к грудной стенке. Обращают внимание на локализацию (местоположение), площадь, силу, высоту, характер и резистентность (упругость) левожелудочкового толчка левого желудочка. В норме левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
В редких случаях у мужчин и женщин с короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы он может определяться в IV межреберье. В положении пациента на левом боку верхушечный толчок может смещаться до передней подмышечной линии. Следует помнить, что левожелудочковый толчок хорошо пальпируется лишь у лиц с тонкой грудной стенкой и широкими межреберными промежутками.
Левожелудочковый толчок иногда не определяется во время прощупывания при избыточном развитии подкожного жирового слоя или когда он не попадает в межреберное пространство и перекрывается ребром. В патологии левожелудочковый толчок может изменять свою локализацию, площадь и силу.
На местоположение толчка оказывают влияние внесердечные причины. Его смещение вверх возможно при высоком стоянии диафрагмы во время беременности, метеоризме, асците; смещение вниз – при низком стоянии диафрагмы (снижение внутрибрюшного давления), эмфиземе легких; смещение влево – при правостороннем гидро- и пневмотораксе, плевроперикардиальных спайках слева. При выраженной гипертрофии левого желудочка с его дилатацией отмечается смещение толчка влево вплоть до средней подмышечной линии и вниз в VI–VII межреберья, с увеличением его площади и силы. Такие изменения наблюдаются у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. При недостаточности митрального клапана происходит смещение левожелудочкового толчка влево и (реже) вниз.
Правожелудочковый (сердечный) толчок обусловлен сокращением прилегающего к грудной стенке правого желудочка. Сердечный толчок наиболее доступен при пальпации в положении пациента лежа на спине. Предварительно производят осмотр грудной клетки в области абсолютной сердечной тупости. Еслитам обнаруживают пульсацию, производят пальпацию и оценку характеристик толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации). При отсутствии видимой пульсации осуществляют пальпацию, помещая (на выдохе больного) указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача соответственно в III, IV и V межреберья слева от грудины между стернальной и парастернальной линиями (рис. 9). Правожелудочковый толчок в норме может прощупываться у детей и взрослых с тонкой грудной стенкой в возрасте до 30 лет. Обычно он определяется в IV межреберье слева от грудины (область абсолютной тупости сердца) и имеет незначительную интенсивность.
Перкуссия сердца С помощью перкуссии мы оцениваем размеры, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. О размерах сердца судят по положению границ относительной и абсолютной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца определяются последовательно справа, сверху, а затем слева по моменту появления укорочения перкуторного звука. Они характеризуют истинные размеры сердца. Перкуссию проводят в вертикальном положении пациента, у тяжелобольных – в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной сердечной тупости применяют тихую перкуссию, удары наносят по концевой фаланге (валику), при этом первый удар – короткий и отрывистый, а второй удар – припечатывающий. Отметка границ производится в месте переходя ясного перкуторного звука в притупленный по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука.
При определении правой границы относительной тупости сердца вначале выясняют высоту стояния правого купола диафрагмы по правой срединно-ключичной линии, которая влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого. После этого палец-плессиметр перемещают в IV межреберье и располагают его вертикально, то есть параллельно ожидаемой границе по срединно-ключичной линии. Перкуссию ведут по межреберью в направлении края грудины (рис. 10). Отметку границы осуществляют по стороне пальца, обращенного в сторону ясного перкуторного звука. Правая граница в норме располагается в IV межреберье по правому краю грудины с максимальным удалением от него не более 1,5 см. Для диагностики имеет значение смещение границы вправо или кнаружи. Причины смещения: внесердечные – гидроторакс или пневмоторакс левосторонний; кардиальные – всезаболевания, сопровождающиеся гипертрофией и дилатацией правого желудочка и правого предсердия.
При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр устанавливают в I межреберье таким образом, чтобы его кончик располагался на левой парастернальной линии. Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления притупленного звука (рис. 11). Отметку границы осуществляют по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образована ушком левого предсердия. В норме она располагается в III межреберье по левой парастернальной линии.
Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить левожелудочковый (верхушечный) толчок, который служит ориентиром. Перкуссию начинают отступя кнаружи на 2 см от него. В том случае, если левожелудочковый толчок обнаружить не удается, перкуссию проводят в V межреберье, начиная от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе, проводят тихую перкуссию до появления притупления. Левая граница относительной тупости сердца в норме определяется в V межреберье на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с левожелудочковым толчком. Для выявления границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая перкуссия.
Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии по концевой фаланге во II межреберье справа и слева, установив палец-плессиметр параллельно краю грудины по срединно-ключичным линиям. Перкуссию проводят в сторону грудины до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.
В норме правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по соответствующим краям грудины, а размер его поперечника составляет 4,5–6 см. Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.
Выслушивание(аускультация) сердца является одним из наиболее ценных физических методов его исследования. При проведении аускультации сердца необходимо соблюдать определенные правила и методические приемы. Исследование больного осуществляется при соблюдении тишины, в разных положениях (вертикальное и горизонтальное, в случае необходимости на левом боку), если требуется, то при задержке дыхания. Некоторые звуковые явления сердца могут резко изменяться после физической нагрузки. Поэтому в ряде случаев во время аускультации пациенту (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице или пройтись по коридору. Необходимо располагается справа от пациента таким образом, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания. В некоторых случаях (например, для выявления ритма галопа) бывает целесообразным воспользоваться методикой непосредственной аускультации (ухом врача).
При проведении аускультации необходимо знать проекцию отверстий сердца и клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания. Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный клапан – по середине грудины на уровне III реберных хрящей; клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины; трехстворчатый клапан – на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III ребра слева и V ребра справа. Места наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников (клапанов и закрываемых ими отверстий). Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область левожелудочкового (верхушечного) толчка (V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии); клапана аорты – II межреберье у правого края грудины, а также зона Боткина-Эрба (III–IV межреберье у левого края грудины); клапана легочной артерии – II межреберье у левого края грудины; трехстворчатого клапана – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.
Для аускультации сердца существуют соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности. Предложен различный порядок выслушивания этих точек, однако наиболее распространенной является та, которая отражает убывающую частоту поражения клапанов сердца. Выслушивание сердца проводится в следующей последовательности: 1 точка – верхушка сердца, 2 точка – II межреберье справа от грудины, 3 точка – II межреберье слева от грудины, 4 точка – основание мечевидного отростка, 5 – точка или зона Боткина-Эрба (III–IV межреберья слева от грудины). Если требуют обстоятельства, то выслушиваться могут и другие точки околосердечной области.
При аускультации сердца здорового человека во всех точках обязательно выслушиваются I и II тоны. Они различны по своим аускультативным свойствам, поэтому основная задача исследователя – научиться их диагностировать.
Оба тона выслушиваются во всех точках аускультации и характеризуются разными свойствами. I тон определяется в начале систолы (ориентиры – звучит после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком, несколько опережает пульсацию сонных артерий), громче II тона в 1-й и 4-й точках, продолжительный, низкий. II тон выслушивается в начале диастолы (ориентир – звучит после короткой паузы), громче I тона во 2-й и 3-й точках, короткий, высокий.
При патологии I и II тоны могут изменяться – усиливаться, ослабляться и раздваиваться. Усиление обоих тонов. Внесердечные причины: – тонкая грудная клетка; – увеличение площади прилегания сердца к передней стенке грудной клетки вследствие сморщивания легочного края; – большое количество воздуха в желудке. Кардиальные факторы: – тахикардия при физической работе и психоэмоциональном напряжении; – лихорадочное состояние (тахикардия). Ослабление обоих тонов. Внесердечные причины: – чрезмерное развитие подкожной клетчатки; – эмфизема легких. Кардиальные факторы: – наличие жидкости в полости перикарда; – значительное снижение сократительной функции миокарда у больных с инфарктом, диффузными миокардитами.
III тон возникает в конце периода быстрого наполнения. Его происхождение до настоящего времени окончательно не установлено.
В диагностике заболеваний сердца большую роль отводят правильной оценке сердечных шумов. Сердечными шумами называют своеобразные патологические звуковые явления, возникающие вследствие поражений клапанов и закрываемых ими отверстий. При обнаружении шумов необходимо уточнить, являются ли они внутрисердечными или внесердечными. По отношению к деятельности сердца шумы бывают систолическими и диастолическими. Диастолические шумы различают трех видов: протодиастолические (возникают в начале диастолы, сразу после II тона), мезодиастолические (выслушиваются в середине диастолы) и пресистолические (появляются в конце диастолы перед I тоном). Внутрисердечные (интракардиальные) шумы могут быть органическими, неорганическими (функциональными) и акцидентальными (невинными). Органические шумы обусловлены морфологическими изменениями клапанов сердца (укорочение или разрушение створок), закрываемых ими отверстий (сужение сердечных отверстий из-за сращения между собой створок клапанов) или дефектов перегородок. При аускультации такие шумы являются более громкими, грубыми, продолжительными, отличаются постоянством. Воспалительные или дегенеративные заболевания вызывают укорочение или разрушение створок клапана, в результате чего он оказывается не в состоянии полностью закрыть соответствующее отверстие. Это обозначают как его недостаточность. При недостаточности клапанов шум возникает вследствие обратного тока крови через образовавшееся патологическое отверстие. Эти шумы еще обозначают шумами регургитации. Если патологический процесс вызывает образование спаек, то створки клапана могут срастаться между собой и формируется стеноз отверстия. Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Среди систолических наиболее часто встречаются шумы при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов (это шумы обратного тока или регургитационные), стенозе устья аорты и легочной артерии (это шумы прямого тока крови), дефекте межжелудочковой перегородки. Диастолические шумы наблюдаются при стенозе левого и правого атриовентрикулярного отверстий, недостаточности клапана аорты и легочной артерии. Систолодиастолический шум возникает при открытом артериальном (боталловом) протоке.
Функциональные (неорганические) шумы возникают при морфологически не измененных клапанах и клапанных отверстий сердца, без анатомических нарушений его строения. Функциональные шумы отличаются от органических по ряду признаков: функциональные шумы высокоизменчивы, по тембру обычно мягкие, дующие (никогда не бывают грубыми, скребущими). Среди причин функциональных шумов следует назвать: 1) ускорение кровотока при анемиях; 2) лихорадочные состояния, сопровождающиеся тахикардией; 3) наличие дисфункции папиллярных мышц, что вызывает нарушение функции митрального клапана и создает условия для регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие; 4) формирование относительной недостаточности митрального, трехстворчатого клапанов и клапана легочной артерии при развитии дилатации полостей желудочков и легочной артерии у больных с миокардитами, кардиомиопатиями, инфарктом миокарда, легочной гипертонией.
К внесердечным (экстракардиальным) шумам относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный (или псевдоперикардиальный) шум и кардиопульмональный шум. Шум трения перикарда возникает у больных с сухим перикардитом в связи с уменьшением количества жидкости, увлажняющей листки перикарда и отложения на них фибрина. В данной ситуации скольжение листков перикарда во время работы сердца становится слышимым при аускультации. Гораздо реже шум трения перикарда появляется при сращениях перикарда, при образовании на нем бугорков. Так же этот шум может выслушиваться при выраженном обезвоживании организма (например, при холере, малярии) или при уремии в результате отложения на листках перикарда кристаллов мочевины (такой шум называют «похоронным звоном уремика») Шум трения перикарда чаще всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца. Данный шум имеет ряд отличий от внутрисердечных (интракардиальных) шумов: 1) напоминает по звуку на царапанье неровных поверхностей («крр-крр»);
Исследование сосудов При исследовании сосудов (вначале артерий, а потом вен) придерживаются определенного порядка: сначала применяют осмотр, затем пальпацию и в завершении – аускультацию. При исследовании пульса на периферических артериях предварительно выясняют возможные жалобы, связанные с нарушением кровообращения (зябкость кистей и стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе, ощущение «мертвого» пальца и др.), оценивают изменение окраски кожных покровов и местное снижение температуры кожи в той или иной области. Побледнение и похолодание кожных покровов может встречаться при облитерирующем эндартериите.
Пальпацию артерий осуществляют кончиками двух или трех соединенных пальцев. Выполняют скользящие движения в поперечном к оси артерии направлении. При пальпации оценивают степень пульсации (сохранена или ослаблена), состояние стенки артерии (тонкие, эластичные, плотные, шероховатые и т. д.). В норме артерии эластичные и ровные. В патологии они могут становиться плотными и извилистыми. При обызвествлении артерий они становятся неравномерно уплотненными, четкообразными (напоминают гусиное горло). С особой тщательностью исследуют свойства пульса на лучевой артерии.
При определении пульса на лучевой артерии кисть врача располагается таким образом, чтобы II–III (или II–IV) пальцы располагались на передней поверхности предплечья над артерией, а большой палец был прижат к тыльной стороне кисти (рис. 14). При исследовании пульса проводят оценку следующих его свойств: частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма. Прощупывание пульса на лучевой артерии необходимо начинать на обеих руках одновременно, так как колебания артерий могут быть неодинаковыми вследствие уменьшения пульсовой волны над одной из артерий (различный пульс, pulsus differens). Такой пульс может определяться при сужении просвета или аномалии расположения одной из лучевых, плечевых или подключичных артерий. У больных с выраженным митральным стенозом также можно обнаружить различный пульс (признак Савельева), что объясняется сдавлением резко увеличенным левым предсердием левой подключичной артерии. При выявлении различного пульса исследование его остальных свойств проводят на той лучевой артерии, на которой пульсовые волны лучше выражены. При отсутствии разницы пульса дальнейшее его исследование проводят на одной руке. Частоту пульса при правильном сердечном ритме подсчитывают за 30 сек., а полученное значение умножают на 2. При неправильном ритме подсчет частоты пульса лучше проводить в течение целой минуты. В норме в состоянии покоя частота пульса составляет 60–80 ударов в 1 мин.