Жалобы
Боли в суставах (тупые сильные, ослабевают по мере разработки сустава)
Утренняя скованность (около 40 минут после сна)
Ограничения движения в суставах (препятствуют проф. деятельности)
Анамнез жизни
У родственников- у отца ревматический полиартрит, по материнской линии- чисто
Аутоиммунные заболевания отрицает
Детство- без особенностей
Работал с 18 лет на вагоноремонтном заводе- слесарь VI разряда. В связи с патологией неоднократно уходил на больничный в последние 5 лет работы.
Анамнез болезни
Начало патологии- около 5 месяцев назад с острого бурсита лучезапястного сустава, позже перешедшего в артрит. Позже (примерно через 3 недели) присоединились «летучие» боли- рецидивирующие атаки острого полиартрита в симметричных суставах. Еще через неделю- скованность в суставах.
Данные осмотра
Больной худощавого телосложения, кожа избыточно пигментирована (особенно на ногах), сниженной эластичности. «Тёплый» цианоз щёк, легкая одышка. Суставы стоп и кистей припухшие, отечные. Пальцы S-образно искривлены. Под кожей около суставов определяются плотные безболезненные образования. Печень выступает на 2 см. ниже реберной дуги, плотная, безболезненная, край подчёркнут. Селезенка увеличена, на ощупь плотная, безболезненная. Аускультативно- трехчленный ритм (слышен звукоткрытия митрального клапана
Проведенное лечение
А. Глюкокортикоиды (Дексаметазон 4 мг в/в медленно 1 р/д)- для первичного снижения активности аутоиммунных процессов + противовоспалительное действие
Б. Цитостатики(Метотрексат, дозирование переменное)- для увода в стойкую ремиссию.
Проведенные лабораторные исследования
Таблица 1. Общий анализ крови
| Показатель | Значение показателя | Референтные пределы | |||||||
| HCT Гематокрит, % | 40-48 (м) / 36-42 (ж) | ||||||||
| RBCКоличество эритроцитов, х1012/л | 4,0 | 4,0-5,5 (м) / 3,7-4,7 (ж) | |||||||
| HGBКонцентрация гемоглобина, г/л | 130-160 (м) / 120-140 (ж) | ||||||||
| MCHСреднее содержание гемоглобина в эритроците, пг | 26,0-33,0 | ||||||||
| MCVСредний объём эритроцита,фл | 80,0-95,0 | ||||||||
| RDWСтепень анизоцитоза по объёму, % | 14,5 | 11,5-14,5 | |||||||
| RET Количество ретикулоцитов, % | 0,2 | 0,2-1,0 | |||||||
| NRBCНормобласты | - | отсутствуют | |||||||
| ОРЭ, % | min 0,48 max 0,34 | min 0,46-0,48 max 0,32-0,34 | |||||||
| ESR СОЭ, мм/ч | 2-10 (м) / 2-15 (ж) | ||||||||
| Морфология эритроцитов | N | ||||||||
| PLT Количество тромбоцитов, х109/л | 170-350 | ||||||||
| WBCКоличество лейкоцитов, х109/л | 3,0 | 4-9 | |||||||
| Лейкоцитарная формула, % | |||||||||
| BA Базофилы (0-1) | EO Эозинофилы (1-5) | NE Нейтрофилы (48-75) | LY Лимфоциты (20-40) | MO Моноциты (2-10) | Бластные клетки (0) | ||||
| М (0) | ММ (0) | ПЯ (1-5) | СЯ (47-70) | ||||||
Таблица 2. Биохимический анализ крови
| Анализ: | Результат | Референтные значения | |
| Мужчины | Женщины | ||
| Общий белок | 64-84 г/л. | 64-84 г/л. | |
| Гемоглобин | 130-160 г/л | 120-150 г/л. | |
| Гаптоглобин | 150-2000 мг/л | 150-2000 мг/л | |
| Глюкоза | 3,70 | 3,30-5,50 ммоль/л. | 3,30-5,50 ммоль/л. |
| Мочевина | 2,9 | 2,5-8,3 ммоль/л. | 2,5-8,3 ммоль/л. |
| Креатинин | 62-115 мкмоль/л | 53-97 мкмоль/л. | |
| Холестерин | 5,0 | 3,5-6,5 ммоль/л. | 3,5-6,5 ммоль/л. |
| Билирубин | 5-20 мкмоль/л. | 5-20 мкмоль/л. | |
| АлАТ (АЛТ) | до 45 ед/л. | до 31 ед/л. | |
| АсАТ (АСТ) | до 45 ед/л. | до 31 ед/л. | |
| Липаза | 0-190 ед/л. | 0-190 ед/л. | |
| Альфа-амилаза | 28-100 ед/л. | 28-100 ед/л. | |
| Ревматоидный фактор | 0-12 ед/л. | 0-12 ед/л. | |
Инструментальная диагностика
Рентгенография суставов кисти: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.
Исход заболевания: Уведен в ремиссию.
Диагностический материал: биоптат и аспират из полостей измененных суставов.
В аспирате: диффузная воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазмоцитов и лейкоцитов.
В биоптате: то же самое, + наличие следов некроза (фибриноид)
Вопросы к задаче:
А. Какой диагноз нужно поставить, исходя из клинико-морфологических проявлений заболевания?
Б. Каков патогенез этого заболевания?
В. О какой стадии заболевания можно думать, исходя из рентгенологической картины
Г. Каким осложнением обусловлено развитие сердечной симптоматики?
Д..Какие еще осложнения могут возникнуть у данного заболевания?
Эталоны ответов:
А. Синдром Фелти (ревматоидный полиартрит-50/50, т.к.синдром Фелти является его осложненной формой, выведенной в отдельное заболевание)
Б.Ревматоидный артрит: Сенсибилизированные иммунные клетки атакуют здоровую синовиальную оболочку. Развивается субсиновиальный отёк. В синовиальной оболочке скапливаются лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и плазматические клетки, инициируя воспаление. Воспалительный процесс переходит в продуктивную стадию. Появляется паннус (лат. Лоскут)- разрастание синовиальной оболочки, ограничивающее подвижность в суставе. Позже паннус может прорасти соединительной тканью (формирование анкилоза), которая заместится хрящем, а затем костной тканью, что приведет к полной неподвижности сустава.
Синдром Фелти: Формирование на фоне ревматоидного артрита антигранулоцитарных антител, чем и обусловлена лейкопения. Селезенка находится в состоянии рабочей (воспалительной) гипертрофии т.к. является иммунокомпетентным органом.
В. 3 стадия
Г. Ревматическим миокардитом, перешедшим на митральный клапан. Для ревматических болезней это очень частое осложнение
Д. Осложнения:
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
· Васкулит других органов.
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
· Синдром Шегрена.
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).