Актуальность данного заболевания обосновывается тем, что пиелонефрит считается распространенной патологией среди детского населения, занимает второе место после заболеваний органов дыхания и имеет высокий удельный вес среди всех заболеваний. Распространенность – 20-22 больных на 1000 детского населения. Исходя из этого, главная задача медицинского работника, который имеет дело с пиелонефритом, считается своевременная диагностика и лечение основного заболевания, которое осложнилось пиелонефритом. Профилактика и лечение самого осложнения без процесса диагностики и лечения основного заболевания абсолютно бесперспективно.
План:
1. Определение. Уровень заболеваемости. Причины и факторы риска. Механизм патологического процесса.
2. Клинические проявления острого пиелонефрита у детей разного возраста. Осложнения.
3. Принципы лечения и сестринского ухода за больными. Профилактика заболевания.
4. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов после выписки из стационара
5. Сестринский процесс при пиелонефрите: возможные проблемы пациентов, родителей, сестринские вмешательства.
Цель занятия:
Сформировать у студентов знания по причинам, клиническим проявлениям острого пиелонефрита и принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.
Знать:
Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания. Клинические признаки, современные методы диагностики, принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Профилактика, принципы диспансеризации реконвалесцентов.
Острый пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. По данным ВОЗ, пиелонефрит занимает второе место после ОРВИ. В 20% случаев он начинается в грудном возрасте, в 50% - до 4-х лет. Девочки болеют в 5-6 раз чаще мальчиков.
Этиология: Наиболее частыми возбудителями, вызывающими пиелонефрит, являются:
· Кишечная палочка
· Энтеробактер
· Клебсиелла
· Стафилококки
· Протей
· Микробно-вирусные ассоциации
Факторы риска развития заболевания:
· Врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, способствующие застою мочи
· Частые переохлаждения
· АФО мочевыделительной системы у детей раннего возраста
· ОРВИ И ОКИ, вульвовагинит
· Аномалии конституции (аллергический диатез)
· Снижение иммунитета
· Нарушение обмена веществ, повышение экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов)
· Хронические очаги инфекции
Механизм патологического процесса:
Возбудитель проникает в почки двумя путями: нисходящим (гематогенным или лимфогенным) и восходящим (уриногенным). В неповрежденной почечной ткани микробы обычно не вызывают воспаления, т.к. почечная паренхима обладает противомикробным действием. Но при снижении иммунитета, а также под воздействием провоцирующих факторов и массивной и достаточно активной инфекции в интерстициальной ткани возникает воспалительный процесс. При восходящем пути большое значение имеют нарушения нервной регуляции и тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящих путей и затруднениям естественного тока мочи, чаще всего связанным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (обратное течение). Иногда воспалительный процесс может переходить на корковый слой, нарушая функцию клубочков, тогда может развиться почечная недостаточность.
Клиническая картина:
Начало заболевания чаще острое с подъема То тела и симптомов интоксикации.
Симптомы интоксикации:
· Лихорадка до 39-40о С
· Озноб
· Головная Большое спасибо, нарушение сна
· Повышенная утомляемость
· Снижение аппетита
Болевой синдром:
· Боль в поясничной области, иногда в животе, в надлобковой области и по ходу мочеточников. Боль неострая, усиливается при физической нагрузке, уменьшается при согревании.
· Положительный симптом Пастернацкого у детей старшего возраста.
Дизурический синдром:
· Частые болезненные мочеиспускания
· Частые позывы (иногда ложные) к мочеиспусканию
· Иногда зуд промежности или чувство жжения
· Энурез
· Никтурия
· Увеличение суточного диуреза
Мочевой синдром:
· Нарушение прозрачности мочи (мутная, с осадком и хлопьями)
· Высокая лейкоцитурия
· Бактериурия
· Микропротеинурия, микрогематурия
Особенности клинических проявлений у новорожденных и детей первых месяцев жизни:
· Начало острое, высокая лихорадка, тяжелое течение, быстро нарастающая интоксикация
· Возможны менингиальные симптомы (без патологических изменений в спинномозговой жидкости)
· Характерны диспепсические расстройства: тошнота, рвота, иногда жидкий стул
· Дизурические явления выражены слабо, однако мочеиспускание может сопровождаться криком, ему могут предшествовать беспокойство и изменение окраски кожных покровов
Осложнения:
Наиболее частым осложнением острого пиелонефрита является рецидивирующее течение заболевания и переход в хроническую форму.
Методы диагностики:
· Клинический анализ крови (умеренная анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)
· Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия)
· Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитов более 4000 в 1 мл.)
· Анализ мочи по Аддис-Каковскому (лейкоцитов более 2*106 в сутки)
· Посев мочи, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам
· Повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи
· Иммунофлюоресцентная бактериоскопия
· Проба по Зимницкому (низкая плотность мочи, полиурия)
· УЗИ почек
· Внутривенная урография
· Реносцинтиграфия
Прогноз.
При отсутствии врожденной патологии развития мочевыводящих путей пиелонефрит лечится успешно. При врожденной патологии характерно рецидивирующее течение заболевания и переход в хроническую форму, но своевременная хирургическая коррекция может привести к выздоровлению.
Основные принципы лечения острого пиелонефрита:
В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара.
1. Постельный режим на период лихорадки.
2. Диета молочно-растительная, без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умеренным ограничением соли и белка, затем стол № 5. Обильное питье в промежутках между приемом пищи и лекарственных препаратов (клюквенный и брусничный морсы, настои из трав, соки, компоты, арбуз).
3. Лекарственные препараты:
· Антибиотикотерапия: ампициллин, карбенициллин, цепорин (по чувствительности возбудителя), при упорном и тяжелом течении – аминогликозиды и цефалоспорины. Длительность курса 10-14 дней, при необходимости антибиотики меняются через этот интервал времени.
· Сульфаниламидные (бисептол, сульфален), нитрофурановые (фурагин, фурадонин) препараты, препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксолиновой кислоты (грамурин) и нитроксолин назначаются при течении заболевания без симптомов интоксикации и после курса антибиотиков на 7-10-14 дней.
· Витаминотерапия (витамины Е, С, группы В)
· Спазмолитики и анальгетики при сильной боли
· Биопрепараты (после курса антибиотиков у детей раннего возраста)
4. Фитотерапия: сбор трав и ягод, обладающих мочегонным, антисептическим и противовоспалительным действием.
5. Физиотерапия.
6. Санация очагов хронической инфекции.
7. В период ремиссии – санаторно-курортное лечение.
Профилактика.
1. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми (особенно за девочками)
2. Предупреждение острых респираторных и кишечных заболеваний
3. Профилактика и лечение глистной инвазии.
4. Своевременная санация очагов хронической инфекции.
5. Общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятия спортом, физкультурой, рациональный режим, питание)
6. Избегать переохлаждений.
7. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.
8. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.
Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок.
Мероприятия:
· Осмотр педиатра или нефролога в 1-й год ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода.
· Курсы противорецидивного лечения весной и осенью – уросептики и фитотерапия.
· Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции.
· Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, общего анализа мочи и пробы Нечипоренко – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и любом интеркуррентном воспалительном заболевании.
· Контроль пробы по Зимницкому 1 раз в полгода
Возможные проблемы пациента:
· Высокая лихорадка
· Нарушение питания
· Падение массы тела (особенно у детей раннего возраста)
· Боли в животе, в поясничной области, по ходу мочеточников
· Расстройство мочеиспускания
· Высокий риск реинфекции из-за снижения иммунитета
· Чувство «ложного» стыда
· Страх, связанный с госпитализацией, перед инвазивными манипуляциями
· Снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интоксикации
· Снижение познавательной деятельности
Возможные проблемы родителей:
· Дефицит знаний о заболевании и уходе
· Плохое понимание нужд ребенка
· Необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием
· Необходимость проведения непрерывных курсов антибактериальной терапии, фитотерапии и противорецидивного лечения.
Сестринские вмешательства:
1. Информировать родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения и возможном прогнозе.
2. Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст) в необходимости госпитализации в нефрологическое отделение стационара для комплексного обследования и проведения адекватного лечения. Оказать помощь в госпитализации.
3. Обеспечить ребенку постельный режим на период обострения заболевания. Создать в палате атмосферу психологического комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, познакомить ребенка со сверстниками в палате, своевременно удовлетворять его физические и психологические потребности.
4. Постепенно расширять режим после нормализации То тела под контролем состояния и лабораторных показателей.
5. Проводить мониторинг жизненно важных функций (То тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный диурез, весовая кривая).
6. По мере расширения режима постепенно вводить занятия ЛФК: вначале упражнения легкие и привычные, можно лежа или сидя в постели, затем – более сложные в положении стоя. Постепенно увеличивать продолжительность занятий, выполнять их медленно с неполной амплитудой. Обязательно включить в комплекс дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.
7. Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реализацию ухода: обучить правильному мытью рук, проведению туалета наружных половых органов, объяснить технику сбора мочи на различные виды исследований.
8. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры.
9. Ознакомить родителей с основными принципами диетотерапии: обильное питье особенно в первые дни (до 1,5-2 литров жидкости в день), соблюдение молочно-растительной диеты с ограничением соли и белка в остром периоде, затем стол № 5. Постепенно можно перейти на зигзагообразную диету: каждые 7-10 дней чередуют продукты, изменяющие РН мочи в кислую или щелочную сторону, тогда не создаются условия для размножения патогенной флоры и образования камней.
10. Посоветовать родителям продолжить фитотерапию в домашних условиях и подобрать травы, обладающие противовоспалительным и мочегонным действием, научить их готовить отвары. В сбор обычно входят брусника, василёк, зверобой, кукурузные рыльца, девясил, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, черника, рябина.
11. Постоянно поддерживать положительный эмоциональный настрой у ребенка, давать соответствующие его возрасту задания, корректировать поведение, занимать его чтением книг, спокойными играми, разнообразить досуг, поощрять познавательную деятельность.
12. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год.
13. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса или другой аномалии развития мочевыводящих путей порекомендовать родителям повторную госпитализацию ребенка через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение острого пиелонефрита.
2. Какова этиология острого пиелонефрита?
3. Какие предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита?
4. Какими путями инфекция проникает в почки?
5. Какой механизм патологического процесса при остром пиелонефрите?
6. Какие основные клинические проявления острого пиелонефрита?
7. Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром пиелонефрите?
8. Какие осложнения могут наблюдаться при остром пиелонефрите?
9. Какие особенности клинических проявлений заболевания у новорожденных и грудных детей?
10. Какие методы применяются для диагностики заболевания?
11. Какие основные принципы лечения острого пиелонефрита?
12. Какие особенности диетотерапии при остром пиелонефрите?
13. Каков прогноз при остром пиелонефрите?
14. Какие мероприятия необходимо осуществлять для профилактики рецидивов заболевания?
15. Какова длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентом острого пиелонефрита?