История болезни ребенка
I. Общие сведения о ребенке и его родителях
1.ФИО ребенка________________________________________________________________
2.Пол________________________________________________________________________
3.Возраст_____________________________________________________________________
4.Дата и место рождения________________________________________________________
5.Посещает детский сад №_______,группа_______, школу№_______, класс______, н/о____
6.Наблюдается поликлиникой №_________________________________________________
7.Домашний адрес______________________________________________________________
8.Дата поступления в стационар__________________________________________________
9.Диагноз направившего учреждения______________________________________________
10.ФИО матери__________________________________________возраст________________
образование___________место работы_________________должность_________________
11.ФИО отца____________________________________________возраст________________
образование___________место работы_________________должность_________________
II. Жалобы при поступлении в стационар и на момент курации
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Акушерский анамнез матери курируемого ребенка_________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особенности течения периода новорожденности курируемого ребенка _______________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности физического и нервно-психического развития ребенка первого года жизни
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вскармливание ребенка на первом году жизни_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер и режим питания после года____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы, операции_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергические реакции________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профилактические прививки___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия семьи________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Генеалогический анамнез_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Настоящее состояние больного (Status praesens)
Состояние __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Положение __________________________________________________________________
Сознание ____________________________________________________________________
Поведение ___________________________________________________________________
Кожа и ее производные ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожный жировой слой ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костно-суставная и мышечная системы. Форма головы___________________________
Характеристика большого и малого родничков, состояние костных швов______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Грудная клетка________________________________________________________________
Позвоночник__________________________________________________________________
Конечности___________________________________________________________________
Тонус и сила мышц_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие стигм дизэмбриогенеза__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физическое развитие ребенка. Рост_________Масса тела___________________________
_____________________________________________________________________________
Психомоторное развитие, органы чувств ________________________________________
Рефлексы двигательного автоматизма: сосательный, поисковый Куссмауля, хоботковый, хватательный верхний, хватательный нижний, Бабинского, ползанья по Бауэру, Моро, опоры, автоматической походки_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условные рефлексы. Условный пищевой рефлекс, навыки опрятности (адекватность реакций на позывы мочеиспускания и дефекации)__________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вторая сигнальная система. Характер гуления, произношение слогов, понимание речи. Произношение слов, построение фраз, словарный запас_____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Двигательная сфера: статика (держит голову, сидит, стоит)___________________________
_____________________________________________________________________________
моторика (координация движений, поворот на бок, на спину, живот, ползание, сложная координация движений в виде хождения, бега, прыжков и др.)________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы чувств: зрительный анализатор (зрительное сосредоточение, фиксирование взгляда на предметах, объем движений глазных яблок; ширина и симметричность глазных щелей)_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
слуховой анализатор (форма ушных раковин, состояние наружных слуховых проходов; реакция на звук – слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук – тихий, громкий)_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
обонятельный анализатор – реакция на запахи и их дифференцировка_________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вкусовой анализатор – реакция на соленое, горькое, сладкое, кислое__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
чувствительная реакция на раздражение (болевая, тактильная, температурная) и ее нарушения (гиперестезия, парестезия)____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общее заключение по физическому и психомоторному развитию ребенка______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация области сердца; характеристика верхушечного и сердечного толчков (локализация, распространенность, сила, высота)___
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Определение пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность)___________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия. Определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация сердца___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы дыхания. Осмотр. Характеристика носового дыхания (свободное, затрудненное). Наличие отделяемого из носа, его характеристика (серозное, гнойное, кровянистое, в виде корочек)_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)_____________________________________
ЧДД в минуту____________наличие и характер одышки_____________________________
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры______________________________
_____________________________________________________________________________
Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания_______________
_____________________________________________________________________________
Характер кашля, наличие мокроты, ее характеристика_______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация грудной клетки, резистентность, голосовое дрожание_____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия грудной клетки: сравнительная, топографическая – определение верхних и нижних границ легких, полей Кернига, подвижности легочных краев________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аускультация легких__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы пищеварения. Осмотр полости рта и зева – состояние слизистых оболочек, миндалин, языка, зубов; глотание жидкой и густой пищи____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр живота – величина и форма, симметричность, участие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, расхождение прямых мышц, состояние пупка, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация живота – поверхностная, глубокая______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Определение болевых точек при поражении желудка: а) Боаса – в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков___________________________________________
б) Оппенховского – в области остистых отростков 10-12 грудных позвонков____________
_____________________________________________________________________________
в) Гербста – в области поперечных отростков 3 поясничного позвонка_________________
Определение болевых точек желчного пузыря: а) Кера или пузырной – на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой__________
_____________________________________________________________________________
б) точки диафрагмального нерва – симптома Георгиевского-Мюссе – между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы_____________________________________
в) холедохопанкреатической зоны – на 1-2 см выше пупка по средней линии____________
_____________________________________________________________________________
г) под правым углом лопатки____________________________________________________
д) акромиальной_______________________________________________________________
е) у остистых отростков 8-11 грудных позвонков____________________________________
ж) симптома Ортнера-Грекова – болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге___________________________________________________________
Определение болевых точек поджелудочной железы: а) Мейо-Робсона – болевой точки тела и хвоста – на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями_______________________________________________________________
б) Дежардена – болевой точки головки поджелудочной железы – на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 3 см от пупка____________________________________
_____________________________________________________________________________
Перкуссия границ печени по Курлову____________________________________________
Органы мочеобразования и мочевыделения. Осмотр кожи, поясничной области, наружных половых органов; наличие отеков______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бимануальная пальпация почек___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Пальпация мочевого пузыря_____________________________________________________
Симптом Пастернацкого________________________________________________________
Характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, произвольное, непроизвольное)____
_____________________________________________________________________________
Соотношение количества дневного и ночного диуреза_______________________________
_____________________________________________________________________________
Дизурические расстройства (анурия, олигоурия, полиурия, поллакиурия, болезненность, недержание мочи), число мочеиспусканий в сутки__________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эндокринная система. Наличие расстройств роста (гигантизм, карликовость), истощение, ожирение__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Щитовидная железа (осмотр области шеи, пальпация)_______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наружные половые органы _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оценка полового развития ребенка_______________________________________________