Образец заявления о согласии на медицинское вмешательство

Приложение N 2 к приказу Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1177н – Бланк (форма) добровольного согласия на медицинское вмешательство

Приложение № 2 к приказу Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1177н

Бланк (форма)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) “ ” г. рождения, зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медикосанитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в БУЗОО «Саргатская центральная районная больница».

Медицинским работником _____________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) “ ” г. (дата оформления)

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я, _____________________________________________________________________,

^{(ФИО родителя или законного представителя)}

паспорт ___________ выдан ____________________________________________________,

^{(серия, номер) (когда и кем выдан)}

_____________________________________________________________________________

^{(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)}

являясь законным представителем несовершеннолетнего _____________________________________________________________________________,

^{(ФИО несовершеннолетнего)}

приходящегося мне _____________, зарегистрированного по адресу:__________________

_____________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие бюджетному учреждению культуры Омской области «Государственный центр народного творчества» на обработку в документальной и/или электронной форме своих персональных данных, а также несовершеннолетнего ребенка:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_____________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдаче и органе, выдавшем документ)

_____________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ________________________________________________,

а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, данные паспорта/свидетельства о рождении, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем паспорт/свидетельство о рождении, адрес места регистрации, номер телефона.

К персональным данным, на обработку которых я даю согласие, могут иметь доступ третьи лица: надзорные и контролирующие органы.

С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, передача вышеуказанных данных (в том числе, по телефону или электронной почте, с использованием сети Интернет) администрации БУК «ГЦНТ», обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных.

Согласие действует с момента подачи заявления на получение путевки в детский оздоровительный лагерь «Березовая роща» в течение всего периода хранения заявления либо до моего письменного отзыва согласия.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.

«__» _____________ 20___ года. ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, роспись)

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я, _____________________________________________________________________,

^{(ФИО родителя или законного представителя)}

паспорт ___________ выдан ____________________________________________________,

^{(серия, номер) (когда и кем выдан)}

_____________________________________________________________________________

^{(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)}

являясь законным представителем несовершеннолетнего _____________________________________________________________________________,

^{(ФИО несовершеннолетнего)}

приходящегося мне _____________, зарегистрированного по адресу:__________________

_____________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие бюджетному учреждению Омской области «Детский оздоровительный лагерь «Березовая роща» на обработку в документальной и/или электронной форме своих персональных данных, а также несовершеннолетнего ребенка:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_____________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдаче и органе, выдавшем документ)

_____________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ________________________________________________,

а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол, данные паспорта/свидетельства о рождении, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем паспорт/свидетельство о рождении, адрес места регистрации, номер телефона.

К персональным данным, на обработку которых я даю согласие, могут иметь доступ третьи лица: администрация детского оздоровительного лагеря, надзорные и контролирующие органы.

С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, передача вышеуказанных данных (в том числе, по телефону или электронной почте, с использованием сети Интернет) администрации детского оздоровительного лагеря, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных.

Согласие действует с момента подачи заявления на получение путевки в детский оздоровительный лагерь в течение всего периода хранения заявления либо до моего письменного отзыва согласия.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.

«__» _____________ 20___ года. ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, роспись)