(заполняется учителем-логопедом)
_______________________________________________________________________________________
(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность) направляет__________________________________________ «____» _______ ____ года рождения,
(фамилия, имя ребенка)
проживающего ________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
на обследование в ПМПК в связи с ________________________________________________________
(указываются конкретные показания к направлению ребенка в ПМПК)
1. Анатомическое строение органов артикуляции (нужное подчеркнуть):
губы: без особенностей, тонкие, толстые, укороченная верхняя губа, расщелина верхней губы;
зубы: без особенностей, отсутствие верхних резцов, отсутствие нижних резцов; редкие, мелкие, неправильной формы, диастема (видимая щель между передними зубами), вне челюстной дуги;
прикус: без особенностей, прямой, глубокий, передний открытый, боковой открытый односторонний или двухсторонний, перекрестный, прогнатия, прогения;
язык: без особенностей, макроглоссия, микроглоссия, толстый, распластанный, напряженный, маленький, длинный узкий;
подъязычная уздечка: без особенностей, короткая, толстая подъязычная связка, наличие послеоперационного узла, приращенная;
твердое нёбо: без особенностей, высокое или готическое; низкое; плоское, укороченное, расщелина;
мягкое нёбо: без особенностей, укороченнное; отсутствие маленького язычка; раздвоенное.
2. Артикуляционная моторика (нужное подчеркнуть):
неврологический синдром: отсутствует, спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия;
лицевая мускулатура: гипомимия, отмечается неврологическая симптоматика в лицевой мускулатуре, тонус лицевой мускулатуры без особенностей;
состояние мышечного тонуса лица: спастичность, гипотония, дистония, сглаженность носогубных складок, оральные синкинезии, ассиметрия;
состояние мышечного тонуса языка: спастичность, гипотония, дистония, гиперкинезы языка, тремор, девиация (отклонение) языка;
состояние глоточного и небного рефлексов: без особенностей / повышен / понижен;
наличие / отсутствие патологических рефлексов орального автоматизма: гиперсаливация, усиливается при определенных условиях; постоянная; слюноотделение без особенностей.
3. Просодическая сторона речи (нужное подчеркнуть):
мелодико-интонационная сторона речи: не нарушена; слабая выраженность голосовых модуляций (голос монотонный, маломодулированный); отсутствие голосовых модуляций (голос немодулированный); нарушение интонационного оформления речи;
темп речи: нормальный; ускоренный (тахилалия); замедленный (брадилалия); запинки; заикание;
ритм речи: нормальный;; растянутый, скандированный, зависит от проявления гиперкинезов;
паузации (правильность расстановки пауз в речевом потоке ): правильная; нарушенная (деление слов паузой на слоги, деление слогов на звуки; излишне частая паузация, излишне редкая);
особенности голоса: сила (слишком громкий, очень тихий, затухающий); высота (высокий, низкий); тембр (в случаях его патологии): хриплый, сиплый, резкий, с назальным оттенком.
4. Звукопроизносительная сторона речи (нужное подчеркнуть, дополнить):
недостатки звукопроизношения (искажения, замены, отсутствие): усредненность гласных; недостаток произношения: свистящих _________; шипящих _________; сонорных __________; губно-губных ________; губно-зубных ________; средненебных ______; заднеязычных _____; твердых согласных _______________; недостаток произношения звонких согласных ____________;
степень разборчивости речи: разборчивость речи не нарушена / разборчивость речи несколько снижена / речь нечеткая / речь невнятная, смазанная, малопонятная для окружающих.
5. Фонематические процессы (нужное подчеркнуть):
фонематическое восприятие: дифференциация звуков речи, не смешиваемых в произношении (сохранена / нарушена) / смешиваемых в произношении (сохранена / нарушена); слуховая дифференциация правильно и искаженно произнесенных звуков (сохранена / нарушена);
фонематический анализ: определение наличия гласного звука в слове (сформирован / недостаточен / не сформирован); выделение ударного гласного в начале слова (сформирован / недостаточен / не сформирован); определение наличия согласного звука в слове (сформирован / недостаточен / не сформирован);
фонематический синтез: составление слов из последовательно предъявляемых звуков (сформирован / недостаточен /не сформирован);
фонематические представления: подбор слов с заданным звуком (сформирован / недостаточен / не сформирован); определение звука, преобладающего в словах предъявляемого предложения, текста (сформирован / недостаточен / не сформирован).
6. Слоговая структура слова (нужное подчеркнуть):
воспроизведение слоговой структуры слова, его звуконаполняемости: парафазии (замены звуков, слогов), элизии (пропуски звуков, слогов), итерации (повторения звуков, слогов), контаминации (часть одного слова соединяются с частью другого), персеверации (отсроченное повторение), перестановки звуков, слогов, антиципации (замены предшествующих звуков последующими).
ритмический рисунок слова: воспроизводит правильно / воспроизводит с ошибками.
7. Лексический строй речи (нужное подчеркнуть):
имрессивная речь: понимание обращенной речи сформировано в полном объеме / на бытовом уровне / ограничено (в пределах ситуации) / непонимание обращенной речи;
экспрессивная речь: объем соответствует возрастной норме / ограничен бытовой лексикой / ограничен лепетными словами / отсутствует;
наличие морфологических категорий: наличие в словарном запасе существительных, глаголов, прилагательных, наречий / преимущественно использует глагольную лексику / незначительный объем прилагательных, наречий;
использование обобщающей функции слова: наличие / отсутствие бытовых обобщающих понятий.
8. Грамматический строй речи (нужное подчеркнуть):
тип предложения: отсутствует / назывное / простое нераспространенное / простое распространенное/ сложносочиненное / сложноподчиненное / с однородными членами / используются разнообразные типы предложения;
степень выраженности аграмматизма при его наличии: отсутствие грамматических форм / начатки грамматического оформления / использование отдельных грамматических форм / грубый аграмматизм / негрубый аграмматизм / отдельные аграмматизмы;
уровень проявления аграмматизма: словоизменение / словообразование / синтаксис;
характер аграмматизма: отсутствие грамматических средств / нарушение порядка слов в предложении / пропуски (замены, смешения) предлогов.
Логопедическое заключение (предполагаемое): _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Учитель-логопед ___________________________ ________________
Заведующий МАДОУ________________________ ________________
«_____»____________________________2016 (подпись)
Приложение 4