Задача №5. Больная К., 28 лет. Обратилась с жалобами на чувство жара, раздражительность, тремор рук, снижение веса на 15 кг за полгода, постоянное сердцебиение..Из анамнеза: считает себя больной в течение полугода, когда после психоэмоциональной травмы (смерть мужа) отметила резкое ухудшение состояния: появилось сердцебиение, нарастала слабость, раздражительность, отметила похудание.
ОБЪЕКТИВНО: Эмоционально лабильна, суетлива, плаксива. Питание снижено. Кожа влажная эластичная, горячая на ощупь. Мелкоразмашистый тремор кончиков пальцев рук. Щитовидная железа II степни, правая доля плотная, пальпируется узелок 1-1,5 см. Симптомы Грефе, Штельвага, Кохера - положительные. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. АД 160/80 мм рт.ст. Пульс 96 уд. в мин, аритмичный. Тоны сердца аритмичные. ЧСС - 107 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови без особенностей.
Биохимический анализ крови: Холестерин - 2,2 ммоль/л, В - липопротеиды - 1,2 ммоль/л.
Захват I 132 через 24 часа - 45 %.
1. Синдром тиреотоксикоза. Патогенез: лежит нарушение уровня тиреоидных гормонов, биологическая роль которых заключается в регуляции метаболического баланса, в разобщении тканевого дыхания и изменении образования АТФ, в изменении чувствительности b- адренорецепторов к уровню катехоламинов.
2. Оцените изменения со стороны сердца: Боли в области сердца по типу кардиалгии.
Нарушения ритма: признаки тиреотоксического сердца - тахикардия и фибрилляция предсердий при тиреотоксикозе имеют сложное происхождение и зависят от кардиотоксического действия тиреоидных гормонов в сочетании с повышением чувствительности к катехоламинам, повышении потребности в кислороде сердечной мышцы.
3.Диагноз: диффузный токсический зоб.
4. План обследования. Ожидаемые результаты: ЭКГ- увеличенная амплитуда зубцов R, P,T, иногда укорочение интервала PQ, депрессия интервала ST, отрицательный T. Изменения в анализах крови не являются специфичными. Диагноз подтверждается на основании повашенного содержания белково-связанного йода в крови, высоких показателей поглощения I 131 ЩЖ, T3 и T4, увеличение показателей основного обмена.
5. Лечение: метилтиоурацил, мерказолил, препараты йода, P-адреноблокаторы, перхлорат калия, препараты лития.
Больной Б., 58 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.
Из анамнеза: считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка. Последние два месяца - тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отеки на ногах.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧДД 26 в мин. Пульс 96 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст. Над легкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. Печень выступает из-под правого края реберной дуги на 4 см, на ногах отеки.
Общий анализ крови: ЭР. - 5,0*10 12 /л, Нв - 120 г/л, Лейк. - 4,0*109 /л,
СОЭ - 6 мм/час, АЛТ - 0,43 ммоль/л,
АСТ - 0,45 ммоль/л, холестерин – 8,5 ммоль/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
Синдром поражения миокарда:
А)синдром кардиомегалии:
Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка смещение верхушечного толчка влево (при гипертрофии) и вниз (при дилатации).
Кластер симптомов гипертрофии и дилатации правого желудочка:
ЭКГ-признаки: отрицательный зубец Т в 3 грудном, аВФ.
Б)Синдром тотальной сердечной недостаточности:
Кластер симптомов хронической недостаточности ПЖ: тяжесть в правом подреберье, одышка при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, акроцианоз, печень значительно увеличена.
Кластер симптомов хронической недостаточности ЛЖ: одышка при незначительной физической нагрузке, акроцианоз, АД 100/70, пульс 96 уд. в мин, слабого наполнения и напряжения. притупление перкуторного тона в подлопат областях, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация.
Клинико-анамнестический синдром: перенесенный ИМ
2. Оцените ЭКГ. См выше, также патол зубец Ку, снижение вольтажа зубцов
3. Предварительный диагноз. П/инф кардиосклероз (сд пораж миокарда, кл-анамн сд, ЭКГ-пр-ки - патол зубец КУ, снижение вольтажа зубцов). ХСН 3 стадии, 3 ФК
4. План обследования и ожидаемые результаты. 1. Клинический минимум.
2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбиновый индекс.
3. Электрокардиография.
4. Эхокардиография.
5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).
5. Основные принципы лечения. Физич и психоэмоц покой, строгий постельный режим. Ограничение приема жидкости (до 500-600 мл/сут), приема соли до 1-2г. Лечение направлено на замедление развития атеросклероза; устранение недостаточности кровообращения: сердечные гликозиды – препараты наперстянки – дигоксин, целанид; строфантин и др; мочегонные ср – салуретики (фуросемид), блокаторы альдостерона (верошпирон). Кислородная терапия, уменьшающая гипоксию тканей.
Больной Г., 22 лет. Поступил в стационар с жалобами на лихорадку с ознобом, потливость, боли в области сердца, сердцебиение, боли в левом подреберье, одышка при незначительной ходьбе.
Из анамнеза: четыре недели назад перенес стоматологическую операцию, спустя семь дней после которой появилась лихорадка, а в течение последней недели появились вышеперечисленные жалобы.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-желтушные, на коже живота и нижних конечностей петехиальная сыпь. В конъюктиве нижнего века пятна Лукина-Либмана. Пульсация крупных артерий шеи, определяется "капиллярный пульс". АД 140/40 мм рт.ст. Пульс 86 уд. мин, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень 14*10*8 см. Селезенка 12 * 10 cм.
Анализ крови: ЭР. - 2,8*10 12 /л, Нв - 100 г/л, Лейк. - 4,0*10 9/л, СОЭ - 42 мм/час, тромбоциты - 180 000, фибриноген - 5,2 г/л, белок 70 г/л, альб. - 40%, глобулины:?1 - 6%,?2 - 12%,? -14%,? -28%.
Анализ мочи: Общий белок 0,099%, Эр. 6-8 в поле зрения,
Лейк.1-2 в поле зрения.
Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
1. Синдром поражения эндокарда (ведущий) – синдром недостаточности аортального клапана:
Прямые (клапанные) симптомы:
1. Аускультативные данные на аорте:
а) мягкий убывающий диастолический шум
б) ослабление второго тона на верхушке
2. Пульсация сосудов шеи, капиллярный пульс
3. АД: систолическое и пульсовое повышено, диастолическое снижено – 140/40
Косвенные (непрямые) симптомы
1. Жалобы на сердцебиение, одышку, коронарные боли, головокружение.
2. Бледность кожных покровов.
3. Увеличение границ относительной тупости сердца влево, (аортальная конфигурация сердца).
2. Воспалительно-интоксикационный синдром - лихорадка, озноб, ускорение СОЭ, анемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, увелич кол-ва гамма-глобулинов, повышение уровня фибриногена)
3. Геморрагический синдром - петехии, пятна Лукина-Лимбмана.
4. Синдром поражения других органов и систем: печени – увеличение размеров печени (14-10-9); селезенки 12/9, почек э гематурия, протеинурия.
5. Клинико-анамнестический - указание на оперативное вмешательство с высоким риском инфицирования – стоматологическую операцию.
2. Предварительный диагноз. Инфекционный эндокардит, первичный Острый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, недостаточность аортального клапана; гепатит; гломерулонефрит, увеличение селезенки (всл ее реакции на септич процесс).
3. План обследования и ожидаемые результаты. Анализы крови, мочи, ЭХО_КС (пораж аорт клапана, наличие на них тромботических наложений), бактериологич исслед (посевы крови – рост м/о, способных вызвать пораж клап)
4. Опишите качества пульса.
5. Основные принципы лечения. А/бтерапия в зависимости от чувствительности м/о.
Больной Д., 60 лет. Жалобы на сжимающие загрудинные боли, возникающие при ходьбе через 300 метров, купируются прекращением передвижания и приемом 1 табл. нитроглицерина в течение 2-3 минут. Перебои в работе сердца, одышку при ходьбе, пастозность ног к вечеру.
Считает себя больным в течение 2 лет, когда стали возникать сжимающие боли за грудиной. Перебои в работе сердца, пастозность ног в течение месяца.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, умеренный акроцианоз, пульс 90 в мин, аритмичный. АД - 130/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень 13-10-7 см. Пастозность ног.
Анализ крови: Эр.- 5,0 х 1012/л, Нв - 140 г/л, Лейк.- 4,0 х 109/л,
СОЭ - 6 мм/ час, холестерин - 10,2 ммоль/л,
В-липопротеиды - 9,6 г/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните
патогенез.
2. Дайте оценку ЭКГ.
3. Предварительный диагноз.
4. Наметьте основные направления лечения.
Синдром хронической коронарной недостаточности является ведущим при стабильной стенокардии.
Характеризуется: - коронарными болями
- ЭКГ изменениями
Клинические признаки коронарных болей: боли давящего, сжимающего характера, локализуются за грудиной, возникают в определенных стандартных условиях и провоцируются физической или психоэмоциональной нагрузкой, воздействием холода или приемом пищи, продолжаются от 2-3 до 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут или прекращением физической нагрузки. Боли могут иррадиировать в левую руку, левое плечо, левую половину шеи, левую лопатку.
Различают 4 функциональных класса стабильной стенокардии напряжения:
I класс - приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.
II класс - небольшое ограничение обычной физической активности.
Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Возможно возникновение приступов при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы пробуждения.
III класс – ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.
IV класс - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.
Во время приступа болей на ЭКГ наблюдается во многих отведениях горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости
М Больной К., 40 лет. Доставлен в стационар с жалобами на резкую головную боль, головокружение, дрожь в теле, колющие боли в сердце.
Ухудшение после нервного перенапряжения. До этого в течение года периодически отмечал головную боль. Курит. Отец умер от инсульта. ОБЪЕКТИВНО: больной возбужден, беспокоен, лицо гиперемировано. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, хорошего наполнения. АД 180/100 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень 9*8*7 см. Отеков нет.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
СД АГ: 180/100, лицо гиперемировано, пульс напряженный, хорошего наполнения
СД пораж др органов и систем
СД пораж миокарда:
СД кардиалгии: колющие боли в сердце
СД кардиомегалии (гипертрофии и дилатации левого желудочка):
Рентгенологически - закругление верхушки левого желудочка, смещение ее влево и вниз.
СД сосудистой энцефалопатии: головная боль, головокружение.
Симптомы, указывающие на осложнение – гипертонический криз: Относительное внезапное начало, индивидуально высокий уровень артериального давления; жалобы кардиального характера (колющие боли в области сердца, тахикардия); жалобы церебрального характера (резкие головные боли, головокружение); жалобы общеневротического характера (дрожь в теле); психомоторное возбуждение.
2. Объясните ЭКГ. Уплощение зубца Т в левых грудных отведениях (В5, В6)
3. Предварительный диагноз. Гипертоническая болезнь, осложнение - гипертонический криз
4. Наметьте основные направления лечения. Целесообразно начать с приема клофеллина подя язык до полного рассасывания. При недостаточном эффекте применяют мочегонные, напр фуросемид. Наиболее эффективными средствами лечения тяжелых кризов, протее с серд нед-стью, является диазоксид.
Больной М., 52 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, давящие боли за грудиной, которые возникают при подъеме в гору и ходьбе в холодную погоду, перебои в работе сердца.
Из анамнеза: считает себя больным в течение года, когда появились боли за грудиной. Последние две недели стал ощущать перебои в работе сердца.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, умеренный акроцианоз. ЧДД 16 в мин. Пульс 98 уд в мин, аритмичный, разного наполнения. Дефицит пульса - 12. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Отеков нет.
Общий анализ крови: ЭР. - 5,0*10 12 /л, Нв - 132 г/л, Лейк. - 4,2*10 9/л,
СОЭ - 3 мм/час, холестерин - 9,6 ммоль/л.
В-липопротеиды 10,0 г/л - ЛПНП
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
Синдром коронарных болей: давящие боли за грудиной, возникающие при подъеме в гору и ходьбе в холодную погоду, ЭКГ-пр-ки – нарушения ритма и проводимости – стенокардия напряжения, 2 ФК
2. Синдром нарушения ритма и проводимости (пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма): ощущение перебоев в работе сердца (возникают во время приступов мерцательной аритмии); пульс – 98, дефицит пульса – 12, ЭКГ-пр-ки – отсутствие зубца Р, вместо него - беспорядочные волны различной формы, амплитуды; различные интервалы R-R – признак нерегулярного желудочкового ритма,
неизмененная форма комплексов QRS или чуть изменена, т.е. электрическая альтернация (проявляющаяся электрокардиографически регулярным чередованием относительно высокоамплитудных желудочковых комплексов с желудочковыми комплексами меньшей амплитуды; частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: > 90 (тахисистолическая форма)
2. Оцените ЭКГ, ФКГ. ЭКГ-пр-ки – отсутствие зубца Р, вместо него - беспорядочные волны различной формы, амплитуды; различные интервалы R-R – признак нерегулярного желудочкового ритма,
неизмененная форма комплексов QRS или чуть изменена, т.е. электрическая альтернация (проявляющаяся электрокардиографически регулярным чередованием относительно высокоамплитудных желудочковых комплексов с желудочковыми комплексами меньшей амплитуды; частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: > 90 (тахисистолическая форма)
3. Предварительный диагноз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Стенокардия напряжения, 2 ФК.
4. План обследования и ожидаемые результаты.
5. Основные принципы лечения.
Больной Н., 42 лет. Жалобы на сжимающие загрудинные боли, не купирующиеся нитроглицерином, продолжительностью до 30 - 40 минут. Резкая слабость, холодный пот, чувство страха.
Из анамнеза: боли стали возникать впервые в жизни в течение последних суток. Сначала кратковременные, по несколько минут, купировались нитроглицерином. Постепенно боли становились сильнее и продолжительнее и в течение последних нескольких часов носят постоянный характер.
ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Холодный пот. Пульс 104 удара в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 100/60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Отеков нет.
Анализ крови: ЭР. - 4,2*10 12 /л, Нв - 120 г/л, Лейк. - 10,0*10 9 /л,
СОЭ - 6 мм/час, АСТ - 4,2 ммоль/л, АЛТ - 1,0 ммоль/л,
КФК - 320 ммоль/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
Кластер коронарных болей: сжимающие загрудинные боли, не купирующиеся нитроглицерином, продолжительностью до 30 - 40 минут Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли.
ЭКГ-пр-ки крупноочагового ИМ в острой стадии
а) появление патологического зубца Q.
б) комплекс QRS типа QS.
Синдром поражения миокарда
Кардиомегалия: при инфаркте миокарда с Q остро развивается миогенная дилатация левого желудочка. Некротизированный миокард подвергается механическому растяжению, что ведет к острому изменения геометрии левого желудочка – его трансформации из эллипса в сферу.
СД сердечной нед-сти: Снижение АД до 100/60 мм рт. ст., тахикардия 104 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей.
Резорбционно-некротический синдром:
• повышение температуры до 370 -380С, реже до 390С, наступает на 2-ой день и держится в зависимости от обширности инфаркта от нескольких дней до 1 - 2 недель,
• Лейкоцитоз с 1-2 дня до значения10 х 109/л
• СОЭ повышается с 4-5 дня,
• Характерные клинико-биохимические изменения в крови (рис.24)
• АСТ – через 8 - 48 часов увеличение выше нормы 0,45 ммоль/л) в несколько раз – 4,2, АЛТ выше 0,68 – 1,0
• КФК-МВ - через 8-48 часов повышение более 220 ммоль/л: 320
2. Оцените ЭКГ. а) появление патологического зубца Q.
б) комплекс QRS типа QS.
3. Предварительный диагноз. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда с КУ, Киллип 1.
4. План обследования. Результаты дополнительных исследований.
5. Основные принципы лечения. Абсолютный покой, диета с ограничением общей калорийности. С целью купир приступа сочетание нейролептиков (дроперидол) с обезболивающими (фентанил). Прим также с этой целью наркотич анальгетики. Далее лечение, направл на устран острой серд нед-сти, кардиогенного шока, аритмии. С первых часов применяют фибринолитики, затем антикоагулянты, вначале прямого, затем непрямого действия, далее седативные, спазмолитические средства.
Больной С., 42 лет. Жалобы на давящие боли в области верхушки сердца, продолжительные, не купируются нитроглицерином, усиливаются при глубоком дыхании, общую слабость, потливость. Две недели назад перенес грипп.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 37,2оС. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. В зоне абсолютной тупости в фазу систолы и диастолы выслушивается шум скребущего характера, усиливающийся при надавливании стетоскопом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный. Печень 10*8*7 см. Отеков нет.
Общий анализ крови: ЭР. - 3,4*10 12/л, Нв - 130 г/л, Лейк. - 8,2*10 9/л,
СОЭ - 26 мм/час, фибриноген - 6,4 г/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
Синдром поражения миокарда - Синдром кардиалгии:
Давящие боли в области верхушки сердца, продолжительные, не купируются нитроглицерином, усилив при глуб дыхании. Появление болей связано с воспалительными, дистрофическими процессами в миокарде.
Клинико-анамнестич синдром – связь с инфекцией – гриппом
Интоксикационно-воспалительный: температура 37,2С, повышение СОЭ, фибриногена.
Снижение АД до 110/70 мм рт. ст., холодный пот - проявления острой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей.
2. Оцените ЭКГ.
Характер изменений на ЭКГ при миокардитах широко варьирует: наиболее часто отмечаются изменения реполяризации — двухфазный, изоэлектричный или отрицательный зубец Т, преходящие неспецифические изменения сегмента ST, а также:
синусовая тахикардия (реже брадикардия или аритмия),
снижение амплитуды всех зубцов ЭКГ,
смещение интервала S— Т вниз или вверх от изолинии в одном или нескольких отведениях,
увеличение длительности интервала Р—Q,
AV-блокады различной степени,
блокады ножек пучка Гиса,
предсердные и желудочковые экстрасистолы,
мерцание и трепетание предсердий.
3. Предварительный диагноз. Гриппозный миокардит, легкая форма, острое течение
4. Основные принципы лечения. глюкокортикоиды—дексаметазон (8мг/сут) внутривенно и пред-низолон (40мг/сут); каптоприл (12,5мг Зраза в сутки), ацетилсалициловая кислота (325мг/сут), мочегонные средства (фуросемид до 6Омг/сут) в зависимости от состояния водного баланса, изосорбид динитрат (ЗОмг/сут).
Больной С., 52 лет. Поступил с жалобами на давящие боли за грудиной, которые в течение дня неоднократно появляются при незначительной физической нагрузке, последний приступ купировался приемом 4 таблеток нитроглицерина.
Из анамнеза: болен в течение года, обычно давящие боли за грудиной возникали при ходьбе на расстояние более 500 м. Ухудшение состояния второй день.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Общий анализ крови: Эритр. - 5,0*10 12 /л, Лейк. - 4,2*10 9 /л, СОЭ - 3 мм/час,
АЛТ - 0,40 ммоль/л, АСТ - 0,42 ммоль/л,
КФК - 180 ммоль/л.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
СД коронарных болей: боли характера, локализуются за грудиной, возникают при ходьбе на расстояние более 500 м, купируются нитроглицерином.
ЭКГ-пр-ки: косонисходящая депрессия сегмента SТ ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т.
?
2. Оцените ЭКГ. косонисходящая депрессия сегмента SТ ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т.
3. Предварительный диагноз. Стенокард нар, 2 ФК (приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м)
4. План обследования и ожидаемые результаты. Анал крови (выше), ЭКГ (выше)
5. Основные принципы лечения. Сосудорасш ср-ва во время приступа болей (нитроглицерин), предупр приступов - препараты, уменьш потр миок в кислороде (нитраты пролонг д-ия – нитронг, сустак; бета-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция – нифедипин, верапамил).
10 10 10
Больной Т., 19 лет. Жалобы на одышку при физической нагрузке, давящие боли за грудиной при ходьбе более 500 м, которые проходят в покое, слабость, потливость, головокружение.
Считает себя больным в течение 10 лет, после перенесенной ангины.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура 37,1оС. ЧСС - 60 в минуту. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, высокий. При пальпации систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины. АД 100/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по правому краю реберной дуги.
Общий анализ крови: Эр. - 4,0*10 12 /л, Лейк. - 6,0*10 9 /л, Нв - 100 г/л,
СОЭ - 20 мм/час, фибриноген- 4,7 г/л, СРБ +++.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
СД пораж эндокарда- стеноз аорт клапана: грубый систолический ромбовидный шум, который проводится на сонные артерии, ослабление второго тона в точке аускультации аорты, систолическое дрожание во втором межреберье справа. При снижении сократительной способности миокарда левого желудочка - приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности - боли в правом подреберье, отеки.
1. Бледность кожных покровов.
2. Увеличение левой границы относительной сердечной тупости, расширение правой границы сосудистого пучка во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей части аорты).
3. Пульс малый, медленный, иногда резкий, систолическое АД снижено.
4. Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка
2. Опишите зоны иррадиации шума.
3. Предварительный диагноз. Инфекционный эндокардит, стеноз аортального клапана
4. План обследования. Ожидаемые результаты.
Данные ЭХО-КС: регургитация на митральном клапане; дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм; легочная гипертензия; неполное раскрытие створок аортального клапана, гипертрофия стенок ЛЖ.
ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка
Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, расширение аорты
5. Какие изменения на ЭКГ ожидаете получить? левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка
6. Основные принципы лечения.
11 11 11 11 11 11 11
Больная Л., 42 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель, кровохарканье, колющие боли в области сердца, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.
Больной себя считает в течение 30 лет, когда после перенесенной ангины появились летучие боли в суставах, сыпь в виде бледно-розовых, не возвышающихся над кожей, безболезненных колец, повышение температуры. В том же году был выслушан шум над областью сердца. Последнее ухудшение состояния в течение 2 недель.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Положение вынужденное-ортопноэ. Цианоз губ, носогубного треугольника, гиперемия щек. Положительный венный пульс. При пальпации определяется сердечный толчок, диастолическое "кошачье мурлыканье". Пульс 96 уд. в мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. В подлопаточной области с обеих сторон влажные хрипы. Печень увеличена на 5 см. Отеки на ногах.
Общ. анализ крови: Эр. - 4,8 х 1012 /л, Нв - 146 г/л, Лейк - 6,0 х 10 9 /л,
СОЭ - 36 мм/час, СРБ - +++, фибриноген - 5,2 г/л,
титр АСЛ-0-1:400
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните
патогенез.
2. Предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования, объясните ожидаемые результаты.
4. Принципы лечения.
СД пораж эндокарда – нед-сть трикуспидального клапана
Сущность: различают органическую (вызванную морфологическими изменениями створок клапана, папиллярных мышц и хорд) и относительную (морфологические изменения клапанного аппарата отсутствуют) формы трикуспидальной недостаточности.
Основные причины:
1. Органической формы: ревматическая болезнь сердца;
бактериальный эндокардит;
2. Относительной недостаточности: значительное расширение правого желудочка у больных с митральными и аортальными пороками, и у больных с синдромом легочного сердца при развитии легочной гипертензии, дилятации правого желудочка
Прямые (клапанные) симптомы:
1. Аускультация: Ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвальо).
2. ЭХО-КС:гипертрофия и дилатация правых отделов;
фиброзное изменение трехстворчатого клапана (при ревматизме), патологическая регургитация как при органическом поражении клапана, так и при относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Легочная гипертензия.
Косвенные (непрямые) симптомы
1. Одышка, сердцебиение, боли в области печени, отеки, асцит.
2. Акроцианоз, набухание и систолическая пульсация шейных вен, асцит, отеки, пульсация в эпигастрии, пульсация печени, несовпадающая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).
3. Расширение правой границы относительной тупости сердца.
4. Увеличенная вследствие венозного застоя печень.
5. ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, правого предсердия (Р- pulmonale).
6. Рентгеноскопия грудной клетки: увеличение правых отделов сердца, состояние левых отделов определяется основным заболеванием и характером основного порока.
7. Высокое центральное венозное давление.
12. 12. 12 12 12
Больная Л, 58 лет, бухгалтер. Жалобы на головные боли в затылочной области, усиливающиеся при наклонах. Головокружение, слабость. Постоянные, давящие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой. Одышка при медленной ходьбе. Сердцебиение.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 20 лет (вес 90 кг, рост 167), когда впервые стали беспокоить головные боли. Одышка значительно усилилась в последние полгода. Обычным считает АД 160/90 мм рт.ст. Лекарств не принимает.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное. Акроцианоз. Гиперемия лица. Пульс 84 в минуту, ритмичный напряженный. АД 180/110 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Печень не увеличена. Голени пастозны.
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
• СД АГ: АД более 139/90 мм рт. ст.; напряженный пульс, гиперемия лица;
• СД пораж др органов и систем
• СД пораж микарда:
• Кл-р симптомов кардиалгии: постоянные, давящие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой
• Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (кардиомегалии): ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево,
Rv4<Rv5, Rv6; отрицательный зубец Т в В6; депрессия сегмента СТ. Рентгенологически - закругление верхушки левого желудочка, смещение ее влево и вниз.
• СД хронической серд нед-сти: одышка, акроцианоз, голени пастозны.
• СД сосудистой энцефалопатии: головная боль, головокру-жение.
2. Объясните ЭКГ. электрическая ось сердца отклонена влево,
Rv4<Rv5, Rv6; отрицательный зубец Т в В6
3. Предварительный диагноз. Гипертоническая болезнь 2 степени
4. План обследования. Результаты дополнительных исследований.
Рентген: аортальная конфиг сердца за счет гипертрофии левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена и расширена.
ЭКГ: левый тип, смещение сегмента СТ вниз, сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т в 1-м и во 2-м станд отведениях и левых грудных отведениях (В5-В6).
Исследование глазного дна: сужение артериол сетчатки в начальных стадиях заб-ия, расширение вен; при прогрессировании заб-ия выявляются геморрагии и дегенеративные изменения в области желтого тела и зрит нерва.
Определение активности ренина в плазме крови, экскрецию с мочой альдостерона, величину суточного выделения натрия.
5. Основные направления лечения. Нормализация усл труда и отдыха, полный отказ от курения, достаточный сон, занятия лечебной гимнастикой. Прием седативных средств, улучшающих сон, выравнивающих процессы возбуждения и торможения в головном мозге. ЛС: гипотензивные препараты, которые угнетают повышенную активность вазомоторных центров и тормозят синтез норадреналина; мочегонные препараты – салуретики, снижающие содержание внутриклеточного натрия, блокаторы альдостерона, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингиб АПФ.
Заведующий кафедрой пропедевтики
внутренних болезней, д.м.н. профессор Вознесенский Н.К.
13 13 13 13