Приложение 1
К Положению о Почетном
Знаке «Гражданский лидер»
Ходатайство о награждении
Почетным знаком «Гражданский лидер»
В Общественную Палату
Иркутской области
полное наименование инициатора награждения [1]
____________________________________________________________________________________________
представляет для рассмотрения к награждению Почетным знаком «Гражданский лидер» ____________________________________________________________________________
Имя, отчество и фамилия кандидата в родительном падеже и год его рождения
Характеристика на кандидата к награждению
Почетным знаком «Гражданский лидер» *
*Здесь необходимо предоставить расширенную характеристику кандидата с указанием реальных достижений и заслуг номинанта в области общественной деятельности и гражданского активизма на территории Иркутской области.
№ протокола и дата заседания
Коллегиального органа управления организации
(общего собрания инициативной группы,
Профильной комиссии Общественной палаты)
Подписи и их расшифровка инициаторов награждения**
**1). Председателя и секретаря коллегиального органа управления (президиума, собрания,
конференции и т.п.)
2). Фамилии, имена, отчества членов гражданской инициативной
группы
3). Фамилии, имена, отчества членов профильной комиссии Общественной палаты
Печать (если инициатор ее имеет)
Приложение 2
К Положению о Почетном знаке «Гражданский лидер»
Представление номинанта к награждению
Почетным знаком «Гражданский лидер»
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения______________________________________________________________
3. Контактный тел.
эл.почта_______________________________________________________________
4. Образование, специальность ______________________________________________________________________
5. Стаж общественной деятельности___________________________________________________________
6. Направление общественной деятельности___________________________________________________________
7. Общественная организация (инициативная группа), в которой состоит кандидат или принимает участие в ее деятельности в качестве сотрудника или добровольца___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Участие кандидата в Общественных советах при органах власти Иркутской области (перечислить, участие в качестве кого) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Реализованные социально-значимые проекты или гражданские инициативы, краткая аннотация проекта (инициативы) с указанием роли кандидата и значимости проекта для Иркутской области и ее жителей*:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*К описанию проекта прилагаются документы и материалы, подтверждающие реализацию проекта (копии благодарственных писем, публикации в СМИ, публичные отчеты и др.).
10. Награды и поощрения в области общественной деятельности_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Публикации в СМИ о роли кандидата в решении социальных проблем региона, в т.ч. с указанием ссылок на видеоролики, интервью и др.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Другое__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение 3
К Положению о Почетном знаке «Гражданский лидер»
СОГЛАСИЕ
на обработку своих персональных данных
Я,_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий_______________________________________________________________
(место прописки)
паспорт____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
даю согласие предоставить (и предоставлять в дальнейшем в случае изменения) для размещения в базе данных и дальнейшей обработки Общественной Палате Иркутской области, расположенной по адресу: г. Иркутск, ул. Сухэ-Батора д.16, свои достоверные и документированные персональные данные:
1. Фамилия, имя, отчество;
2. Дата и место рождения, гражданство;
3. Данные паспорта;
4. Личную фотографию
5. Сведения об образовании;
6. Адрес места жительства (регистрации и фактический), телефон;
7. Сведения о профессиональном образовании, повышении квалификации, ученой степени, ученого звания, квалификационной категории.
8. Иную информацию, необходимую для принятия решения о награждении Почетным знаком «Гражданский лидер».
Я согласен(а), что мои персональные данные будут использованы в целях, предусмотренных Положением о Почетном знаке «Гражданский лидер».
Я ознакомлен(а), что обработка персональных данных включает в себя: получение, использование, накопление, обновление, передачу, хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Я предупрежден(а), что имею бесплатный доступ к моим персональным данным и право на полную информацию об их содержании.
Я заявляю, что использование и распространение информации, касающейся моей частной жизни, не должно осуществляться без моего письменного согласия.
Я согласен (а) со следующими действиями с моими персональными данными:
1. Обработка моих персональных данных, защищенных в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Данное согласие может быть отозвано полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных.
«_____»____________20__ г.________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
[1]Здесь следует указать полное наименование коллегиального органа управления организации-заявителя согласно учредительным документам, или наименование инициативной группы граждан и их фамилии, имена, отчества, или фамилию, имя, отчество члена Общественной палаты и наименование профильной комиссии, которая будет подписывать ходатайство