Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Медицинская документация
Форма N 107/у-НП,
|
Министерства здравоохранения
штамп мо Российской Федерации
от ___________ N ___________
РЕЦЕПТ
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │1│2│3│4│ N │5│6│7│8│9│0│
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
" 20 " мая 20 1_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента _ Агапова Г.Н. ______________________________________
Возраст 87 лет _____________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _ АВ №123450 __
Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)
_№24367 ___________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки) Иванова М.П.___________________________
Rp: Sol. Trimeperidini hydrochloridi 2%-1ml..............................
D.t.d. № 40 in amp. 
.........................................
S. По 1 мл 4 раза в день под кожу....................................
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) ________ Иванова ___________________________
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя
(заместителя руководителя или руководителя
структурного подразделения) медицинской организации ___________
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске _______________________
_______________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________
___________________________________________________________________________
М.П.
Срок действия рецепта 5 дней
Дополнительные сведения: рецепт выписан пациенту, которому оказывается паллиативная медицинская помощь.
Приложение к навыку №29
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ " 20 " мая 20 1_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич __________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _ ________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента _ ул. Полевая, 4-15______
истории развития ребенка) ________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова М. П. _________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Таб. Феназепама 0,001
...........................................................................
................................ D.t.d №50..................................
.......................... S.По 1 таблетке 3 раза в день..............
...........................................................................
...........................................................................
 |  | ||
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова
М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней
Приложение к навыку №30
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ " 20" _ мая _ 201 _ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич ___________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая, 4-15_______
(истории развития ребенка) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна _____________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Sol. Atropini 0,1% -1 ml............................. D.t.d №10...........................
......................... S. По 1 мл 3 раза в день под кожу......
...........................................................................
 |
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней
Примечание: торговое наименованиепрепарата «Атропина сульфат».
Приложение к навыку №31
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
" 20 " мая 20 1_ г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Ковалева Ольга Николаевна _ _________________________________
Возраст 45 лет ___________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна ____________________________
руб.|коп.| Rp. Tab. Clozapini 0,1
.............. D.t.d. №50...................................................
.............. S. Принимать по 1 таблетке после еды 3 раза в день
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
Приложение к навыку №32
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
|
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ " 20 " _ мая 20 1_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич __________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _ __________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая 4-15______
(истории развития ребенка) _______________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова М. П. ______________ __
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Sol. Spiriti aethylici 70% - 100 ml............................. D.S. Для обработки кожи..............
...........................................................................
|
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней
Приложение к навыку №33
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ "20" _ мая _ 201_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич ___________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _ ___________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая 4-15________
(истории развития ребенка) _________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова М. П. _________________________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Sol. Nandroloni 0,05% - 1мл............................. D.t.d №4............................
......................... S. По 1 мл в/м 1 раз в неделю.............
............................................................................
|
----------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней
Примечание. Форма выпуска препарата: 0,05% раствор 1 мл в ампулах №1
Приложение к навыку №34
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ " 20 " _ мая 20 1_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич ___________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _ ___________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая 4-15________
(истории развития ребенка) _________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна ___________ ______
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Tab. «Teophedrinum - N»............................. D.t.d. № 20...........................
......................... S. По 1 таблетке 2 раза в день.............
............................................................................
----------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней
Примечание. Состав препарата: Белладонны листьев экстракт 0,003 г +Кофеин 0,05 г + Парацетамол 0,2 г + Теофиллин 0,1 г + Фенобарбитал 0,02 г + Цитизин 0,0001 г + Эфедрин 0,02 г
Приложение к навыку №35
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
" 20 " мая 20 1_ г.
____________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Ковалева Ольга Николаевна ___________________________________
Возраст 45 лет ______ ______________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна __________________________
руб.|коп.| Rp. Tab. Zaldiari
D.t.d №20
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
Примечание. Группировочное наименование препарата: парацетамол + трамадол
Приложение к навыку №36
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
|
приказом Министерства здравоохранения
┌─┬─┬─┬─┬─┐ Российской Федерации
Штамп │ │ │ │ │ │ от 20 декабря 2012 г. N 1175н
Код └─┴─┴─┴─┴─┘
медицинской организации
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│1│2│ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Форма N 148-1/у-04 (л)
┌────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬───────────────────────┐
│Код ка- │Код нозологи- │Источник фи- │% оплаты: │ Код лекарственного │
│тегории │ческой формы │нансирования:│(подчерк- │ средства (заполняется │
│граждан │(по МКБ-10) │(подчерк- │нуть) │в аптечной организации)│
│ │ │нуть) │ ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │ │1. Бесплат-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │1. Федераль- │но │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ный │2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│S │S │S │L │L │L │. │L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┴───────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия 59 N 170050529 Дата выписки: │ 2│0│ │0│5 │ 201_ г.
└─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Ф.И.О. пациента Губина С.Н. Дата рождения │ 2│5│ │0│5│ │1│9│6│9 │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
| СНИЛС | - | - | |||||||||||||||||||||||
| N полиса обязательного медицинского страхования: |
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Танкистов д.12 кв.37
(история развития ребенка)
Ф.И.О. врача Иванова М.П.
Руб.|Коп.| Rp: Tab. Clophelini 0,075
....|....|...D.t.d. №50
....|....|...Signa:. По 1 таблетке 3 раза в день
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код лечащего врача)
│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать лечащего врача М.П.
└─┴─┴─┴─┴─┘ Иванова
Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
---------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Отпущено по рецепту: │Торговое наименование │
│-------------------- │и дозировка: │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Дата отпуска: "__" _______ 20 г. │Количество: │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Приготовил: │Проверил: Отпустил: │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
----------------------- (линия отрыва) -------------------------
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Корешок рецептурного бланка │Способ применения: │
│--------------------------- │Продолжительность _____ дней │
│Наименование │ │
│лекарственного препарата: │Количество приемов в день: ___ раз│
│ │На 1 прием: __________________ ед.│
│Дозировка: ________________ │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Приложение к навыку №37
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
|
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
" 20 " сентября 20 1_ г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Ковалева О. Н. __________________ ___________________ __
Возраст 45 лет ___________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова М.П. __________________ _____
руб.|коп.| Rp. Sol. Pilocarpini 1% - 5 мл
.............. D.t.d. №1...........................................................
.............. S. Закапывать по 1 капле 2 раза в день в оба глаза..................
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова М.П.
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
Приложение к навыку №38
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
|
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
------------------------------------------------------
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ " 20 " _ мая _ 20 1_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич ___________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _ _________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая 4-15_______
(истории развития ребенка) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна _____________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Tab. Phenobarbytali 0,1............................. D.t.d № 120..........................
......................... S. По 1 таблетке 2 раза в день.................
...........................................................................
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать лечащего врача Иванова М.П. Рецепт действителен в течение 10 дней
Приложение к навыку №39
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ " 20 " _ мая 20 1_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич __________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _ _________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая 4-15_______
(истории развития ребенка) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна ____________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Tab. Codeini+Terpingidrati+Natrii hydrocarbonatis
........................ D.t.d № 30................................
........................ S.По 1 таблетке 3 раза в день
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова
Рецепт действителен в течение 10 дней
Примечание. Торговое наименование препарата: «Терпинкод», состав: кодеина 0,008 г + терпингидрата 0,25 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г
Приложение к навыку №40
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
|
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Серия │1││2││3││4│ N │5││6││7││8││9│
└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
РЕЦЕПТ " 20 " _ мая 20 1_ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента Степанов Петр Николаевич ___________________________
(полностью)
Возраст 49 лет _ _________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ул. Полевая 4-15_______
(истории развития ребенка) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача Иванова Марина Павловна _____________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp: Sir. Glaucinum + Ephedrinum + [oleum Ocimi vulgaris]
........................ D.t.d № 1................................
....................... S. Принимать по 1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в день
|
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача Иванова
М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней
Примечание. Торговое наименование препарата: «Бронхолитин», состав: глауцина гидробромид 5,75 мг, эфедрина гидрохлорид 4,6 мг в 5 мл.
Форма выпуска – сироп флаконы 125 г.