План лекции:
- Причины и факторы риска, клиническая картина, лечение ревматизма.
- Профилактика ревматизма.
- Организация СП.
Первоначально ревматизм понимали как летучее поражение суставов, но уже более 100лет назад Буйо и Сокольский установили закономерное поражение сердца при этой болезни. В развитие учения о ревматизме внес огромный вклад М.П. Кончаловский, Н.Д. Стражеско, А.И. Нестеров.
Ревматизм — системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с острым инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, а также детей и подростков. Наиболее часто заболевают молодые люди 7-15 лет. Чаще заболевают лица с группами крови 2 и 3.
Возникновение ревматизма связано прежде всего со стрептококковой инфекцией (β-гемолитический стрептококк группы А). Наиболее часто стрептококковая инфекция проявляется поражением носоглоточного кольца (тонзиллит, фарингит). Начальная инфекция может пройти в течение нескольких дней, после чего наступает латентный период (примерно 18— 40 дней), во время которого в организме возникает иммунная перестройка.
стрептококковая инфекция –– сенсибилизация организма ––– образование антител ––реакция антиген + антитело ––– гиперэргическое воспаление соединительной ткани = ревматическая атака
Факторы риска: молодой возраст, переохлаждение, вредные условия труда: холодное, влажное помещение, сквозняки, резкие перепады температур и др, плохое питание, скученность в квартирах и школах.
Выделяют 2 основные фазы болезни: активную и неактивную
Течение заболевания может быть острым, подострым, затяжным, непрерывно-рецидивирующим, латентным.
Клиническая картина. Клиническая картина ревматизма разнообразна. Существует несколько форм ревматизма. Отмечают недомогание, повышение температуры тела, изменения в крови, поражение клапанного аппарата. Одновременно с поражением сердца страдают суставы (суставная форма), в основном крупные — коленные, голеностопные, плечевые, локтевые. Нарушается их подвижность, кожа над пораженными суставами краснеет, околосуставные ткани отекают. Характерна летучесть болей в суставах (локализация боли поочередная) и симметричность поражения. Под влиянием лечения патологические изменения суставов исчезают, деформаций не остается. Суставная форма ревматизма встречается часто, но не обязательно всегда. Кроме того, иногда отмечаются только артралгии (сглаженность течения).
Кожная форма ревматизма: наибольшие изменения возникают в коже, в подкожно-жировой клетчатке образуются плотные узелки, кожа над ними приобретает багрово-синий цвет. Кольцевидная эритема (обычно располагается на лице, груди, животе, спине, шее, конечностях).
Церебральная форма. Преимущественно поражается ЦНС: проявляется непроизвольными, некоординированными движениями верхних конечностей, которые усиливаются при волнении или физической нагрузке и прекращаются во сне. Такую форму называют малой хореей.
Ревмоваскулит. Поражаются сосуды головного мозга: эта форма проявляется головными болями, головокружениями, возможны судороги.
Другие формы ревматизма: полисерозит (плеврит, перитонит), абдоминальный синдром, нефрит, гепатит, иридоциклит и др.
Кардиальная форма ревматизма: проявляется вначале небольшой одышкой, сердцебиением, перебоями в сердце. Возможно поражение только эндокарда (эндокардит) или миокарда (миокардит), или перикарда (перикардит). Если поражаются эндокард и миокард, что бывает чаще всего, говорят о ревмокардите. При поражении всех слоев сердца говорят о панкардите.
Аускультация: увеличение границ сердца влево, глухость сердечных тонов, аритмии, систолический шум мышечного характера.
Возможно увеличение печени, отеки, застойные хрипы в легких.
Поражение эндокарда приводит к деформации клапанов (преимущественно митрального), сужению атриовентрикулярного отверстия и формированию порока сердца.
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
ОАМ: умеренная протеинурия.
Б\Х, иммунологическое исследование: диспротеинемия, повышение титра стрептококковых антител, гиперфибриногенемия, появление СРБелка.
ЭКГ: удлинение интервала РQ.
Эхокардиография: поражение клапанов сердца.
Лечение. Режим постельный, диета № 10 (исключение соли, ограничение жидкости).
При суставной форме удобное положение в постели, сухое тепло на поражённые суставы. Возвышенное положение +оксигенотерапия при одышке. Наблюдение за отёками: измерение водного баланса, регулярное взвешивание. Систематическое измерение температуры тела, АД, пульса, ЧДД, стулом.
Антибиотики применяют до полного исчезновения инфекционного очага. Применяют антибиотики широкого спектра действия группы пенициллина.
Ко второй группе лекарственных средств относятся нестероидные противовоспалительные препараты. Это ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен, ибупрофен и др. Они быстро ликвидируют воспаление, боли в суставах, нормализуют температуру тела.
К третьей группе лекарственных средств относятся:
а) препараты, снижающие иммунную активность и обладающие противовоспалительным действием, — глюкококортикоиды (кортизон, преднизолон, дексаметазон);
б) иммунодепрессанты (имуран, азатиоприн);
в) препараты, характеризующиеся легким иммунодепрессивным и противовоспалительным действием (резохин, делагил).
К четвертой группе лекарственных средств относятся антигистаминные препараты: димедрол, тавегил, диазолин.
Пятая группа препаратов: витамины, витаминные препараты, стимуляторы метаболизма.
Профилактика. Различают первичную и вторичную профилактику.
Первичная профилактика заключается в санации инфекционных очагов (гайморит, тонзиллит, синусит), правильном лечении стрептококковых инфекций, улучшение материально-бытовых условий, рациональном питании, закаливании организма.
Вторичная профилактика заключается в проведении круглогодичной бициллинопрофилактики. Пациенты после перенесенной ревматической атаки ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Бициллин-5 в дозе 1,5 тысячи единиц вводится 1 раз в месяц внутримышечно в течение 5 лет. В осенне-весенний период пациенты в течение 2-3 недель получают противоревматические средства. Кроме того, проводится текущая профилактика — 10-дневная терапия пенициллином при острых ангинах, до и после операций (тонзилэктомия, экстракция зуба и др.).
Санаторно-курортное лечение применяется в неактивную фазу.