ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РАССПРОС БОЛЬНОГО

Больной обратился в клинику ортопедической стоматологии 02.09.2020 с жалобами на эстетический недостаток, изменение внешнего вида, нарушение функции жевания и речи.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в 1955 году в городе Симферополь, в полной семье, был единственным ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения высшего технического образования пошел в армию, где прослужил 3 года. После армии устроился механиком на ТЭЦ-5. В 40 лет сменил место работы, устроился на завод «Базальт».

Профессиональные вредности: в течение 8 лет, что связано со сменой работы.

Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курил с 19 до 42 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез: женат с 1977 года, имеет двух сыновей.

Наследственность не отягощена.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Причиной полной утраты зубов на верхней челюсти и дефектов зубного ряда нижней челюсти является кариес и его осложнения. Удаление зубов производилось в период жизни с 42 до 65 лет. Прогрессирование кариозного процесса связано с получаемыми профессиональными вредностями на новом рабочем месте больного. Больной лечился в районной стоматологической поликлинике. Последнее удаление зубов по поводу осложненного кариеса проводилось 3 месяца назад. Ранее какие-либо ортопедические протезы и аппараты не применялись.

 

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 170 см, вес 73 кг, конституциональный тип - гиперстенический. Положение активное. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

 

ВНЕШНИЙ ОСМОТР ЛИЦА

Выражение лица спокойное. Лицо симметрично, непропорционально, за счет укорочения нижней трети лица. Профиль лица – вогнутый. Конфигурация лица не изменена. Кожа нормальной окраски, шелушения, сухости, припухлостей нет, эластичность нормальная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний не выявлено

Высота нижней трети лица уменьшена. Носогубная и подбородочная складки углублены. Углы рта опущены, верхняя губа западает. Подбородок выступает.

Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные, отклонения в стороны нет.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

 

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

 

Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок нет.

Слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено. Уздечки верхней и нижней губы достаточно выражены. Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает.

Тонус жевательных и мимических мышц в норме.

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без патологических изменений, отечности не наблюдается.

Слизистая оболочка протезного ложа плотная, умеренно податливая.

Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.

Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Соотношение альвеолярных отростков по ортогнатическому типу. Прикус не фиксированный. Зубы находятся в зубной дуге, без наклона.

Нижняя челюсть: форма зубов на нижней челюсти - парабола. Тремы и диастемы отсутствуют, зубы устойчивы, шейки не обнажены.

Верхняя челюсть: выраженная средняя степень атрофии альвеолярного отростка, маловыраженные бугры, средняя глубина неба, выраженный трус.

На обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой. Небо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня.

33,36,43,46 – без патологической подвижности, депульпированны. Без наклона.

 

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИГНОЗ

Дефект зубного ряда нижней челюсти, III класс I подкласс по Кеннеди. Полное отсутствие зубов на верхней челюсти, II тип по Шредеру. Состояние слизистой оболочки верхней челюсти I класс по Суппле. Потеря жевательной эффективности по Агапову 100%.

 

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

1.Рентгенологическое исследование:

На ортопантомограмме наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. 33, 36, 43, 46 зубы без паталогический изменений в переапикальных тканях.

2.Изучение диагностических моделей:

Соотношение альвеолярных отростков по ортогнатическому типу. Прикус не фиксированный.

Нижняя челюсть: форма зубов на нижней челюсти - парабола.

Верхняя челюсть: выраженная средняя степень атрофии альвеолярного отростка, маловыраженные бугры, средняя глубина неба, выраженный торус.

 

 

ДИАГНОЗ

Дефект зубного ряда нижней челюсти III класс I подкласс по Кеннеди. Полное отсутствие зубов на верхней челюсти, II тип по Шредеру. Состояние слизистой оболочки верхней челюсти I класс по Суппле. Потеря жевательной эффективности по Агапову 100%.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. КОНСТРУКЦИЯ ПРОТЕЗОВ

Цель ортопедического лечения: восстановление жевательной способности зубных рядов, улучшение внешнего вида больного, предупреждение дальнейшего разрушения жевательного аппарата.

1.Для восстановления целостности зубного ряда нижней челюсти рекомендованы следующие конструкции: протезирование на имплантах, металлокерамические мостовидные протезы с опорами на 33, 36 зубы (2 искусственных зуба) и 43, 46 зубы (2 искусственных зуба); паянные металлические мостовидные протезы с опорами на 33, 36 зубы (2 искусственных зуба) и 43, 46 зубы (2 искусственных зуба); цельнолитые металлические мостовидные протезы с опорами на 33, 36 зубы (2 искусственных зуба) и 43, 46 зубы (2 искусственных зуба); керамические мостовидные протезы с опорами на 33, 36 зубы (2 искусственных зуба) и 43, 46 зубы (2 искусственных зуба); ЧСПП; бюгельный съемный протез.

Для восстановления целостности зубного ряда нижней челюсти выбраны металлокерамические мостовидные протезы с опорами на 33, 36 зубы (2 искусственных зуба) и 43, 46 зубы (2 искусственных зуба).

2.Для протезирования зубного ряда верхней челюсти рекомендованы следующие конструкции: протезирование с опорой на имплантах, ПСПП.

Для протезирования зубного ряда верхней челюсти выбран полный съемный пластиночный протез (14 искусственных зубов).

Клинико-лабораторные этапы лечения и изготовления мостовидных протезов на нижнюю челюсть:

1. Препарирование 33, 36, 43, 46 зубов под металлокерамические коронки.
2. Снятие рабочего и вспомагательного оттисков, определение и фиксация ЦО, определение цвета зубов пациента.
3. Изготовление гипсовых моделей челюстей, гипсовка их в окклюдатор.
4. Изготовление каркасов мостовидных протезов.
5. Припасовка каркасов мостовидных протезов в полости рта пациента.
6. Облицовка каркаса керамической массой, обработка, полировка
7. Наложение и фиксация мостовидного протеза.

Клинико-лабораторные этапы лечения и изготовления протеза на верхнюю челюсть:

1. Снятие анатомических оттисков для изготовления индивидуальной ложки.
2. Отливка гипсовой модели по анатомическому оттиску.
3. Изготовление индивидуальной ложки из самотвердеющей пластмассы.
4. Снятие функционального оттиска с помощью проб Гербса.
5. Отливка моделей.
6. Изготовление базиса с прикусными валиками.
7. Определение центрального соотношения челюстей и межальвеолярной высоты.
8. Подбор цвета, формы, размера зубов.
9. Загипсовка моделей в окклюдатор в положении центрального соотношения челюстей.
10. Постановка искусственных зубов.
11. Припасовка восковой композиции в полости рта.
12. Окончательное моделирование.
13. Загипсовка модели в кювету.
14. Замена воска на пластмассу.
15. Обработка протеза, полировка протеза.
16. Наложение протеза в полости рта.

 

ДНЕВНИК ЛЕЧЕНИЯ

02.09.2020

Препарирование опорных 33, 36, 43, 46 зубов под коронки по всем правилам. Снятие рабочего двуслойного оттиска с применением оттискной массы С силикон «Speedex» и перфорированной ложки. Оттиск были переданы в лабораторию для отливки гипсовой модели и изготовления каркасов мостовидных протезов.

 

03.09.2020

Была проведена припасовка каркасов мостовидных протезов в полости рта пациента. Снятие полного анатомического оттиска с беззубой челюсти с применением альгинатной оттискной массы и перфорированной ложки, определен цвет зубов пациента. Оттиск и каркасы были переданы в лабораторию.

 

 

05.09.2020

По оттиску верхней челюсти была изготовлена гипсовая модель челюсти. На модели верхней челюсти были нанесены границы будущей ложки: с вестибулярной стороны, отступив 2 мм от переходной складки, огибая уздечку верхней губы и тяжи слизистой, сзади – перекрывая верхнечелюстные бугры и линию А на 2 мм. Модель покрыли изолирующим лаком «Изокол». На модели была изготовлены индивидуальная ложки из самотвердеющей пластмассы «Протакрил». Толщина краев индивидуальной ложки – 2 мм. Во фронтальном отделе ложки изготовили ручку, перпендикулярно ее основанию.

 

08.09.2020

Была проведена припасовка индивидуальных ложек с использованием проб Гербста.

Сначала были уточнены на верхней челюсти выемки под уздечку верхней губы и тяжи слизистой. Затем была проверена задняя граница базиса – место прикрепления крыловидной складки в верхней челюсти базисом не перекрывается. Линия А в приподнятом положении мягкого неба перекрывается задним крем базиса на 2 мм. С вестибулярной стороны граница протеза покрывает податливую слизистую, несколько сдавливает ее и, располагаясь на 2 мм ниже переходной складки, контактирует с ее куполом.

Далее были проведены пробы Гербста для верхней челюсти:

1) Пациента попросили сглотнуть – протез был сброшен сзади. Было проведено укорочение края базиса по линии А на 0,5 мм и проба была проведена повторно – протез не сброшен.

2) Пациента попросили широко открыть рот – протез был сброшен. Было проведено укорочение края базиса в области верхнечелюстных бугров на 0,5 мм, и проба была проведена повторно – протез снова был сброшен. Край ложки в области бугров был укорочен еще на 0,5 мм, после чего протез при проведении этой пробы не сбрасывался.

3) Пациента попросили втянуть щеки – протез не был сброшен.

4) Пациента попросили вытянуть губы трубочкой – протез не был сброшен.

Далее был снят разгружающий оттиск с применением силиконового слепочного материала «Speedex» корректирующая масса.

По функциональному оттиску была отлита гипсовая рабочая модель. Для этого оттиск был окантованы с наружной стороны полоской воска толщиной 2-3 мм, ниже его края на 3-4 мм.

На рабочих моделях были сформированы базисы с восковыми окклюзионными валиками, шириной на верхней челюсти во фронтальном отделе 8 мм, в боковых отделах 10 мм, высота восковых базисов – 20 мм во фронтальном отделе верхнего валика, 15 мм в дистальном и вровень с естественными зубами на нижней челюсти.

09.09.2020

Было проведено определение центрального соотношения челюстей. Прежде всего, была определена окклюзионная плоскость. Для этого на верхнюю челюсть установили восковый базис и шпателем на валике отметили линию верхней губы при расслабленном ее состоянии. При этом верхняя губа была чуть напряжена. После срезания воска с вестибулярной поверхности валика примерно на 2 мм напряженность исчезла. Далее на верхнем валике была сформирована протетическая плоскость во фронтальном отделе – на 2 мм ниже края верхней губы, параллельно зрачковой линии, затем в боковых отделах – параллельно Камперовской горизонтали, с использованием двух линеек, после чего углы между фронтальным и боковыми отделами были сглажены.

Далее было проведено определение высоты нижней трети лица в положении относительного физиологического покоя нижней челюсти. На лице были отмечены две точки – в области основания перегородки носа и в области подбородка (гназион) – 27 мм. Высота нижней трети лица в состоянии центрально окклюзии составила 24 мм, что соответствует физиологической норме.

Для того чтобы убедиться в правильности определения центральной окклюзии были проведены дополнительные пробы. Пациента попросили произнести несколько букв (о, и, п, ф), при этом измерили расстояние, на которое разобщились прикусные валики во фронтальном отделе. Это расстояние составило от 5 до 6 мм при разных звуках, что является показателем правильности определения центральной окклюзии. Затем пациента попросили несколько раз открыть и закрыть рот, положив при этом пальцы обеих рук на мышцы, поднимающие нижнюю челюсть – в момент смыкания челюстей мышцы находились в максимальном тонусе. Совместно с пациентом был произведен подбор цвета искусственных зубов.

Была произведена облицовка каркасов мостовидных протезов и анатомическая постановка искусственных зубов в окклюдаторе.

Восковая модель протеза была введена в полость рта пациента и были проведены измерение межальвеолярной высоты и фонетические и эстетические пробы, показавшие, что ошибок при изготовлении шаблона не было. Произведена припасовка металлокерамических мостовидных протезов в полости рта пациента, потребовалась корректировка.

Далее были проверены рабочие модели челюстей, по которым будут делать базисы протезов – трещин, смазанности контуров, дефектов поверхности обнаружено не было.

Шаблон был передан в техническую лабораторию.

Была произведена коррекция мостовидных протезов. Далее после окончательной моделировки восковых базисов протезов, модель отбивают от окклюдатора и гипсуют обратным способом, после чего заменяют воск на базисную пластмассу «Vertex».

 

10.09.2020

Был проведен тщательный осмотр протеза, все неровности, шероховатости, выступы не были обнаружены. Протез был введен в полость рта. Устойчивость протеза была проверена надавливанием пальцами поочередно на передние и боковые зубы, удерживающий клапан в области мягкого неба был проверен наклоном передних зубов в вестибулярном направлении. Также пациент совершал жевательные, мимические, фонетические движения, проверяя фиксацию и стабилизацию протеза. Протез не смещается при обычных мышечных сокращениях. Было произведено наложение и фиксация металлокерамических мостовидных протезов в полости рта. Далее было проведено исследование преждевременных контактов – таковых не оказалось.

Пациенту были даны рекомендации по использованию и уходу за протезами, а также разъяснены все возможные проявления адаптации.

 

ЭПИКРИЗ И ПРОГНОЗ ОРТОПДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Иванов И. И. поступил в клинику с жалобами на нарушение жевания и эстетики. Был поставлен диагноз: дефект зубного ряда нижней челюсти, III класс I подкласс по Кеннеди. Полное отсутствие зубов на верхней челюсти, II тип по Шредеру. Состояние слизистой оболочки верхней челюсти I класс по Суппле. Потеря жевательной эффективности по Агапову 100%. Зубы потерял вследствие осложненного кариеса. Объективно установлено,что отсутствуют все зубы на верхней челюсти, а также 34,35,44,45. Начало лечения: 02.09.2020г. Окончание лечения: 10.09.2020г. Для восстановления целостности зубного ряда нижней челюсти выбраны металлокерамические мостовидные протезы с опорами на 33, 36 зубы (2 искусственных зуба) и 43, 46 зубы (2 искусственных зуба). Для протезирования зубного ряда верхней челюсти выбран полный съемный пластиночный протез (14 искусственных зубов). Результат проведенного лечения хороший. Пациент доволен. Рекомендовано через 1 год прийти на осмотр. Ортопедическая конструкция на верхнюю челюсть рассчитана на 3 года с условием соблюдения правил пользования. Ортопедическая конструкция на нижнюю челюсть рассчитана на 5 лет с условием соблюдения правил пользования.