Глава 2
ПАТОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ
Мышление - высшая форма познания, направленная на установление внутренних связей между предметами и явлениями реальности. Мышление характеризуется следующими свойствами: • Целенаправленностью. Согласно феноменологической концепции, мышлению, как и сознанию, присуща интенциональность - направленность мысли на какой-либо объект. В качестве объекта интенции могут выступать как предметы и события внешнего мира, так и явления внутренней жизни (представления, эмоции, телесные ощущения и другие субъективные переживания). Независимо от того, существует ли объект в действительности или нет, в результате процесса интенции он появляется в сознании как интенциональный объект или феномен - то, на что направлено сознание [ГуссерльЭ., 1913, СлининЯА., 2001].
• Опосредованностью. Предметы и явления представлены в мышлении не напрямую, а через представления, понятия, суждения и умозаключения. Представление - знание о конкретном предмете, без соотнесения его с другими предметами. Понятие - основная единица мышления. Понятия отражают обобщенные существенные свойства ряда предметов. Суждение -утверждение относительно предмета, состоящее из нескольких понятий, например: «Снег белый и холодный». Умозаключение - вывод, полученный путем цепочки взаимосвязанных логических операций с понятиями и суждениями, например, доказательство теоремы. Умозаключение устанавливает логические отношения между предметами и явлениями тождества, противоположности, причины и следствия, смежности и т.д.
• Обобщенностью познания. Понимание схватывает целиком весь объект, всю его идею, его значение и смысл, в результате чего формируется знание о предмете. С помощью восприятия в сознании дается индивидуальная сторона объекта - его особенности, отличающие его от других объектов, например, особенности его физических свойств. Понимание формирует в сознании общие, универсальные качества объекта, например, принадлежность предмета к классу живых существ или неживых предметов.
Процесс мышления существует в виде логических операций (таблица 7).
Мышление имеет несколько разновидностей, последовательно сменяющих друг друга в процессе психического развития индивида:
Таблица 7. Логические операции мышления
| Анализ | Мысленное разделение предмета на составляющие элементы, свойства, признаки |
| Синтез | Формирование целостного знания о предмете на основе его свойств и признаков |
| Сравнение | Сопоставление объектов по их свойствам и признакам, в результате чего устанавливается их сходство (тождество) или различие |
| Обобщение | Выявление свойств и признаков, общих для ряда предметов, на основе которых возможно их группирование, классификация |
| Абстрагирование | Выделение нескольких признаков, существенных для данного анализа, с отвлечением от остальных признаков |
| Конкретизация | Выделение частных свойств и признаков предмета на основе знания присущих ему общих закономерностей |
• Наглядно-действенное - доречевое мышление, в возрасте от 2 до 4 лет.
Ребенок производит действия с конкретными предметами, оперируя ощущениями и восприятиями.
• Конкретно-образное-4-7 лет. Развиваются операции с представлениями и простейшими, конкретными понятиями, параллельно развитию речи. Появляется образ предмета, доступный для сравнения с другими образами,
группирования, запоминания.
• Абстрактно-логическое - после 7 лет. Формируются сложные логические операции с абстрактными понятиями. Основой является принцип
реальности - направленность мышления на познание объективных отношений между предметами, использование достоверных критериев истины
и законов логики, с минимальной долей субъективного. Наиболее развитой формой здесь является научное мышление.
Патология мышления подразделяется на три группы: нарушение темпа течения ассоциаций, нарушение логической структуры и целенаправленности мышления и патологическая продукция.
К нарушениям темпа мышления относятся ускорение, замедление мышления, обстоятельное мышление, персеверация, детализация мышления.
Ускорение мышления (тахифрения, от греч. tachys- быстрый, phren -разум) - характеризуется легким возникновением и быстрым течением мыслей и представлений, причем последние нередко имеют характер воспоминаний. Суждения больного поверхностные и непоследовательные. Речь ускоренная, высказывания, как правило, не связаны между собой или связаны случайными ассоциациями, по созвучию или другому признаку. В отличие от «разорванной речи», нарушена не структура мысли, а полнота и ясность ее содержания («слово не поспевает за мыслью»). Характерна речь в виде монолога, охриплость голоса и отвлекаемость внимания.
Высокая степень ускорения мышления называется «скачкой идей» (fuga idearum; итал. fuga- музыкальная форма многоголосного стиля). Переход от одной мысли к другой происходит под влиянием простого созвучия слов, простых ассоциаций - по смежности и контрасту. Нарушено активное внимание. Постоянная отвлекаемость не дает возможность завершить начатую мысль, возникают новые ассоциации. Наблюдается речевое и двигательное возбуждение:
«В меру упитанности могу растить детей, всему есть свои сроки, сроки бесконечности... реклама такая - Эйнштейн сидит за компьютером». «Колобок повесился... как может колобок повеситься? Это невешающееся вещество. И лиса там такая: ля-ля-ля. Много-много пирожных, без калорий. Извините, мне так смешно, мне надо зубы исправить, мне мешают эти
зубы».
Продуктивность мышления снижается. «Скачка идей» имеет два клинических варианта- классическая, богатая образами при эндогенном маниакальном состоянии и бедная образами при шизоаффективном психозе1.
Высшая степень ускорения мышления - вихревая спутанность, при которой скорость течения мыслей настолько высокая, а внимание настолько отвлекаемо, что в речи больного невозможно выделить ни одной завершенной фразы, отчего речь становится похожа на бессвязную:
«Лошадь... крестьянин... дайте приют двум детям... полк... армия... здесь люэс... нужны ванны... пишите... делайте дело... посмотрите... воспаление легких... уедем в Америку... дайте папиросу... две...». Ускоренное мышление наиболее характерно для маниакальных состояний при маниакально-депрессивном психозе и циклотимии, маниоформ-ных состояний при органических заболеваниях головного мозга и шизоаффективном психозе.
У детей раннего возраста ускорение мышления при маниакальном состоянии не выражено. Тем не менее, ассоциации поверхностные, ускоряет ся переход от одной мысли к другой (оживляется речь). После 15-18 лет ускорение мышления приобретает характерные черты «скачки идей».
Замедление мышления (брадифрения, от греч.bradys - медленный, phren- разум) - заторможенное течение мыслей, замедление перехода от одной мысли к другой. Характерны жалобы на невозможность сосредоточиться, пустоту в голове (трудно подобрать слова), наблюдаются паузы в ответах, длительное «застревание» на одной мысли (моноидеизм):
«Для чего... Для чего... Для чего... Для чего...».
«Мысль стопорится будто».
«Мысленно как бы топчусь на месте».
«Пустовато в голове».
Создается впечатление, что больной не слышал вопроса или не хочет отвечать, в то время как он крайне медленно подбирает слова ответа. Интонация голоса подавленная и монотонная.
Замедленное мышление наиболее типично для депрессивных состояний, но встречается также при соматогенной астении, органических поражениях головного мозга, состояниях дефекта при шизофрении.
Обстоятельное мышление - склонность к детализации, застреванию на мелочах, излишне подробном описании частных моментов. В основе патологии лежит невозможность разделить главное и второстепенное. Речь чрезмерно подробная, в высказываниях появляются повторы, топтание на месте, многочисленные вводные слова, нередко уменьшительные суффиксы. Выраженную обстоятельность мышления называют также вязкостью, торпидностью.
Обстоятельность мышления характерна для органических поражений головного мозга. В наибольшей степени проявляется при эпилепсии - ответ на простой вопрос превращается в длительный монолог («вязнет» в мелочах).
На вопрос, как проехать к ней домой, больная эпилепсией отвечает: «...Опустите пятачок, встаньте на лесенку, она свезет вас вниз, встаньте на перрончик, подойдет вагончик, откроются дверцы...». На вопрос, до какой станции метро надо ехать, больная сказала: «Я же объясняю...» и вновь начала повторять все сначала.
Нередко у окружающих не хватает терпения выслушать рассказа больного, его прерывают, что вызывает раздражение и попытки начать ответ сначала.
В отличие от резонерского, при обстоятельном мышлении не теряется основная линия рассуждения, и больной целенаправленно, но очень медленно двигается в своей речи к ответу.
Персеверация (от лат. регзеуего - упорно держаться, продолжаться) - застревание в мышлении каких либо мыслей, фраз, образов вне зависимости от изменения ситуации. Выражается в ненужных повторах мыслей, стереотипных ответах на разные вопросы:
«Не пойду в магазин... Макароны в туалете пляшут... Кастрюля пьяная в туалете сидела... Упали макароны в туалете... Упали в картошку макароны. Макароны в туалете жарили... Кастрюлю жарили в туалете... Кастрюля разрушила туалет... Упали макароны... Кастрюля ба... Кастрюля упана-ла... Ко мне папа приходит... Макароны упали...».
Иногда в своем ответе вначале повторяют вопрос, а затем дают ответ, или несколько раз повторяют последние слова ответа:
- Как Вы себя чувствуете? - Хорошо себя чувствую, чувствую себя хорошо, хорошо. - А как Вы спите? - Хорошо себя чувствую, хорошо. Последние слова как бы «въелись» в сознание, и больной отвечает этими словами на любые вопросы [Ясперс К., 1997].
Стереотипные повторы наблюдаются на письме и в действиях. Персеверация характерна для органических поражений головного мозга, эпилепсии, старческого слабоумия, болезней Пика и Альцгеймера, выраженных форм оглушения сознания и астении.
Детализация мышления характерна для патологических идей. Бредовая детализация - подчеркнуто подробное изложение тех моментов повествования, которые отражают бредовую концепцию больного.
Ипохондрическая детализация - доскональное описание всех обстоятельств заболевания, тщательное, до мелочей изложение всех жалоб с обилием медицинских терминов, рассуждениями о причинах болезни.
Реактивная детализация - подробное описание психотравмирующей ситуации.
Детализация внешне напоминает обстоятельное мышление. В отличие от последней, при разговоре на иные, не относящиеся к основному переживанию темы, детализация отсутствует.
Нарушения логической структуры и целенаправленности мышления представлены аутистическим, атактическим, бессвязным, паралогическим, резонерским, расплывчатым, формальным, символическим мышлением, неологизмами.
Аутистическое мышление было выделено Э. Блейлером [Bleuler E., 1927, 1929]. Согласно его определению, «аутистическое мышление - тенденциозно. Оно отражает осуществление желаний и стремлений, устраняет препятствия и превращает невозможное в возможное и реальное». Э. Кречмер (Е. Kretschmer) [1930] определял аутистическое мышление как «грезящее».
Современные представления не расходятся с исторической традицией. Аутистическое мышление рассматривается как совокупность алогич-НЬ1Х форм мышления, игнорирующих реальную действительность [Меграбян А.А., 1938;ГуревичМ.О., Kaplan H.J.,1949, Sadok B.J., 1999].
По Э. Блейлеру, аутистическое мышление характеризуется следующими клиническими признаками:
• Аутистическое мышление не зависит от логических законов, например, закона противоречия. Закон отрицает противоречие, требуя непротиворечивости представлений. Так, больная не может быть одновременно «Татьяной Ивановой» и актрисой «Татьяной Дорониной». Высказывание и его отрицание исключают друг друга и не могут быть одновременно истинными. Как отмечал К. Юнг (1935), аутизм «располагает неограниченными возможностями». Все, что противоречит аутистическим представлениям, - отбрасывается. Создаются предпосылки и связи, не соответствующие действительности.
«Выхожу на улицу и думаю, что я - Скарлетт (УХара или Каменская, и походка меняется».
• Аутистическое мышление полностью игнорирует действительность и не направлено на внешний мир. Содержание переживаний нередко похоже на мифы, сказки, фантазии. Больные называют себя «просветителями», «философами», «артистами», чувствуют в себе новое призвание, новые способности. Могут давать себе новое имя. Несоответствие своих представлений действительности не замечают.
«Стал новым человеком».
«Чувствую себя французом, люблю Бальзака, Стендаля, Дюма».
«Своим присутствием здесь помогаю».
«Просыпающиеся качества гениального изобретателя».
• Аутистическое мышление игнорирует временные соотношения. Прошлое, настоящее и будущее перемешиваются. Стремления и желания, существовавшие много лет назад и давно забытые, становятся актуальными.То, что не подходит, - отбрасывается. Например, умерший возлюбленный представляется таким, каким он был в действительности, но то, что он умер,не находит себе выражения в аутистическом представлении.
• Аутистическое мышление направляется аффективными потребностями, то есть, желаниями или опасениями, которые находят свое осуществление - невозможное превращается в возможное, нереальное - в реальное.
• Аутистические представления формируются согласно принципу удовольствия 3. Фрейда: индивид избегает неприятного и стремится получитьи сохранить приятное.
Аутистическое мышление формирует, во-первых, аутистические построения - как отдельные идеи и суждения, так и целые концепции, отражающие аутистические представления субъекта о своем «Я». Во-вторых, определяет аутистическое отношение к действительности - уверенность в благополучном разрешении неприятной или конфликтной ситуации, не имеющую реальных оснований.
В клинической беседе больной не замечает несоответствия в своем предъявлении о собственном «Я». Создается впечатление, что он рассказывает о себе: - настолько отстраненно и внешне равнодушно он повествует о своей жизни, например, о конфликтах с родственниками, помещении в больницу и т.п.:
«Положили родители, так как не работала, а не работала, так как родители не понимали, что такое рыночная экономика...».
На вопрос о работе та же больная ответила: «В коммерческой фирме могу проявить такие свои качества, как коммуникабельность, целеустремленность и организаторские способности. Меняются места, так как нет стабильности в оплате. В государственной фирме нельзя проявить эти качества».
По поводу неустроенности ее семейной жизни сказала: «Замуж не хочу,
потому что женщина должна быть материально независима. Я в данный момент не являюсь материально независимой. Когда я добьюсь материальной независимости, я подумаю о том, чтобы выйти замуж, возрастных границ у нас нет.... Возьму на воспитание ребенка. У меня есть родственники, которых я могу воспитывать, они находятся в подростковом возрасте. Мне уже поступило такое предложение от троюродного брата».
Наконец, на вопрос, какие эмоции вызвала у нее беседа о тяжелых обстоятельствах ее жизни и неприятных моментах госпитализации в психиатрическую больницу, спокойно ответила: «Я первый раз нахожусь в такой обстановке, трудно понять, скорее положительные эмоции». За всеми этими высказываниями не стоят реальные события и отношение больной к ним, так как пациентка излагает аутистическую концепцию положительного видения самой себя в новом качестве «успешного бизнесмена», «хорошей жены» и «матери».
Внутреннее противоречие, совмещение противопоставленных суждений придает мышлению патогномоничное для аутизма качество иного образа мыслей (инакомыслия):
«Присутствует двойственность». «Пустота на месте «Я»». «Ощущение разобранности».
Специфической характеристикой лексики является употребление для субъективной оценки слов, указывающих на одобряемые обществом и отвечающие ожиданиям нравственные качества (гиперономность высказываний). При аутизме субъект речи не употребляет слова в их основном назначении - указании на предмет, явление, событие. Выраженная в словах мысль не направлена на конкретные свойства последних. Смысл сказанного не соответствует действительности. С клинической точки зрения важно, что взятые в таком качестве нарушения объективации мысли становятся основанием для трансформации «Я» и формирования аутизма.
Аутистическая направленность мышления связана, как можно предполагать, с нарушением основной характеристики мыслительного акта - интенции, направленности мысли на предмет, что и обусловливает диссоциацию при употреблении слов: они указывают не столько на реально существующие явления, сколько на их отвлеченные (абстрактные) свойства, существующие во внутреннем мире аутистического «Я» [Микиртумов Б.Е., 2004; Микиртумов Б.Е., Завитаев П.Ю., 2007]: «Чувствую, что я избранный человек».
Аутистическое мышление является составной частью аутизма, опре-] деляя формирование аутистического «Я» и направленность аутистического поведения.
В соответствии с классическим определением Э. Блейлера [1911], аутизм выражается в преобладании внутренней жизни с активным уходом из внешнего мира в мир грез и внутренних представлений. Аутизм в наиболее полной и специфической форме выражает основное расстройство шизофренического процесса - расщепление психических функций (схизис, от греч. schizma - расщепление).
Выделяют первичную и вторичную формы аутизма. Первая форма, по мнению Э. Минковски [1935,1953], является истинным аутизмом и характеризуется «внутренней пустотой», потерей жизненного контакта с реальностью.
Первичному аутизму противопоставляют вторичные формы, развивающиеся в органической связи с продуктивной симптоматикой, прежде всего, с бредом преследования и галлюцинациями («богатый» по содержанию аутизм). В частности, А. Эй (Н. Еу) [1955] понимал шизофрению как род хронического аутистического бреда с тенденцией к регрессу личности по мере формирования «вымышленного мира». Последний рассматривали как своего рода символическое восстановление в сознании «наиболее успокаивающих переживаний из личного прошлого»
[Follient S., 1961,1965].
Ярким примером аутизма является описание жизни Джона Клэра [Кружков Г., 2005]:
Джон Клэр, родился в 1793г., умер в 1863г, современник Джорджа Байрона, Томаса Мора, английских поэтов-романтиков (Китса и других). Около 30 лет провел в Нордгемптонской лечебнице для душевнобольных, где директором был Томас Причард. В разговоре он мог процитировать стихи Байрона или Шекспира или любого другого поэта как свои, а на недоуменные вопросы собеседника ответить: «Да-да, я именно он и есть; просто меня порой называют Шекспиром, порой Байроном, порой Клэром».
В этом контексте интересно также его стихотворение «Я есмь»:
Я есмь - то, что я есмь, не знаю; слово
Забыто, как я сам для всех забыт.
И все-таки я есмь, я жив - болит
Душа, но я живу - в забвенье, в горе, в ничтожестве.
Как на песке руины корабля.
Свою подругу детства Мэри Джойс он считал своей первой женой и
писал в письме к ней: «Моя дорогая Жена Мэри я мог бы сказать моя первая жена и первая любовь и первая все - но я никогда не забуду мою вторую жену и вторую любовь ибо когда-то я любил ее так же сильно как тебя... поэтому я решил вовек не покидать вас обеих - когда я пишу тебе я пишу и ей в то же самое время и в том же самом письме... поцелуй своих милых детей и передай им привет от их пропавшего отца а также детей Пэтти [вторая жена] и скажи Пэтти что ее муж остался таким же, каким был в день свадьбы двадцать лет назад... Благослови Бог вас обеих со всеми семействами».
Его внутреннее «Я» было наделено высокими нравственными чертами. «И все-таки правда... сносит все перегородки лжи и притворства... выдвигает простого Человека которого не испугать призраками громких слов полных ярбсти... честный человек разоблачает этих мелких лжецов и подлых трусов позорящих Христианство».
В соответствии с классическим представлением Э. Кречмера [1921,1930] и П.Б. Ганнушкина [1933], аутизм является также наиболее общей чертой шизоидного (аутистического) типа психопатии. Э. Кречмер выделил первичный, гиперстенический и вторичный, анестетический варианты аутизма. При первом, по мере нарастания отчуждения, аутистическое мышление конструирует «богатый» внутренний мир («жизнь в грезах»), при втором - постепенное угасание аутопсихического резонанса приводит к развитию «простой бездушности». Первый вариант, аналогичный «богатому» аутизму Э. Минковски, Э. Кречмер сравнивал с «лишенными украшений римскими виллами, ставни которых закрыты от яркого солнца, но в сумерках которых справляются роскошные пиры».
В значительной части представления Э. Кречмера соответствовали концепции Э. Блейлера [1920], выделявшего в рамках аутистической трансформации личности два процесса: транзивитизма - потери личности с утратой представления о собственном «Я» и апперсонирования - возникновения
новой личности.
Психологический подход явился, по-видимому, одним из оснований для значительно более широкого понимания патогенетических механизмов аутизма, в частности, влияния субъективных психогенетических факторов. Э. Блейлер 1^911], как известно, описывал аутизм при истерических сумеречных состояниях, неврозах и психопатиях.
Больше того, Э. Блейлер предложил понятие «нормального аутизма» -грезы наяву, фантазии, мечты и сновидения. Поэзия, живопись и религия, по его мнению, также имеет свои корни в аутизме: с одной стороны, отход от Реальности погружает в прекраснодушие, с другой - иллюзорное освобождение от бремени забот вводит в заблуждение и приносит вред, отрывая от
Реальности.
В противоположность такому подходу аутизм описывали при резидуально-органической церебральной патологии [Гуревич М.О., 1949; Случевский И.Ф., 1957; Мнухин С.С., 1962].
Приведенные выше гипотезы носят частный характер, отражают по большей части историю вопроса и, по существу, не создают предпосылок для позитивного изучения аутизма.
В современных руководствах аутизм рассматривается в качестве основного и относительно специфического расстройства при шизофрении, и в этом отношении представления о нем не отступают от сложившихся традиций. По мнению А. А. Меграбяна [1938, 1962, 1975], аутизм обусловлен нарушениями процесса идентификации.
Аутистическая трансформация «Я» является выражением специфического качества шизофрении - отчуждения, придающего «Я» значение «иного существования» и качество «другого».
В процессе раздвоения аутистическое «Я» получает те или другие качества субъекта, определяющие способность к деятельности в области религии, истории, философии, искусства, военном деле. В клиническом плане аутистические образования наделяются свойством реальности. Иначе говоря, переживаются с чувством внутренней убежденности в их полном соответствии реальности и, прежде всего, представлениям о себе и своем месте в жизни.
В соответствии с этим в настроении преобладает своеобразный эйфориеподобный компонент.
Аутистическая тенденция в поведении лежит в основе патологического сдвига - постепенного отхода от старого уклада к новому образу жизни и нарастания аутистической отгороженности.
Преподаватель музыки, обучающий детей игре на кларнете, стал носить одежду «военного покроя», кепи, пальто, скроенное как шинель защитного цвета, китель и высокие ботинки на толстой подошве. Потеряв интерес к своей работе, неожиданно поступил в военный оркестр училища. В военной форме выглядел подтянутым, уверенным в себе. С чувством большого удовлетворения и гордости рассказывал о своей игре в оркестре на плацу во время развода, строевого марша. Отчисленный из оркестра из-за низкой строевой подготовки, добился назначения в оркестр военизированной пожарной охраны, где и проходил службу в течение нескольких лет. Несмотря на то, что он производил впечатление замкнутого в себе человека, «не от мира сего», ответственно относился к своим обязанностям, соблюдая все дисциплинарные требования.
Выделено понятие «аутизм наизнанку» - проявление регрессивной синтонности, при которой пациент рассказывает о себе абсолютно все, включая интимные подробности своей жизни.
Ранний детский аутизм был впервые описан Л. Каннером [1943]. Проявления раннего детского аутизма задолго до этого описали Г.Е. Сухарева [1925] и Т.П. Симеон [1929]. Для синдрома Каннера характерна триада признаков:
1. Невозможность устанавливать отношения с окружающими людьми, прежде всего, с матерью. Отсутствует эмоциональная реакция на нее (аути-стическая форма), или ребенок отталкивает мать от себя (негативистическая форма). Не замечает сверстников и стремится к уединению. Наблюдается одинаковое отношение как к людям, так и к неодушевленным предметам («протодиакризис» Монакова).
2. Расстройства речи выражаются в эгоцентрической речи, вербигерации, эхолалии, мутизме. Дети не используют по отношению к себе формы и
местоимения в первом лице (например, выражая желание получить игрушку, говорит: «Дать»).
3. Нарушения поведения связаны не только с аутизмом, но и характерными расстройствами двигательных навыков в форме стереотипных движений (раскачивание головой и туловищем, ритмические сгибания и разгибания пальцев рук, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью, подпрыгивания, бег на цыпочках), импульсивности, двигательных навязчивостей и ритуалов. Значительно запаздывает освоение указательных жестов, жестов «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). К особенностям мимики относят ее бедность, напряженность, иногда неподвижный «испуганный» взгляд, или отмечают красивые лица («лицо принца»).
Интеллектуальная недостаточность вследствие задержки развития считается необязательным признаком. По методике Векслера общий интеллектуальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении.
Для эмоциональных реакций характерно преобладание тревожной напряженности или выраженной тревоги при попытках изменить сложившийся порядок жизни, игры, расположение предметов в комнате, времени и места прогулки, приема пищи, выбора одежды (феномен «тождества»).
Игра имеет характер стереотипных действий (верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или обнюхивание, облизывание). Ребенка стесняет одежда, обувь, нередко он стремится раздеться донага. Необычные вкусовые предпочтения выражаются в виде тяги к несъедобному. Характерны агрессивные и аутоагрессивные действия.
Ранняя диагностика основывается на следующих критериях:
1 Нарушения взаимоотношения мать-дитя в форме безразличного отношения к матери и отсутствии эмоциональных реакций при ее уходе.
2. Отсутствие дифференцированных типов крика-плача в возрасте до 6
месяцев, снижение или полное отсутствие голосовых проявлений.
3. Однообразность поведенческих актов.
4. Низкий уровень мотиваций.
С возраста после 6-8 лет уровень адаптации детей повышается, однако отмеченные выше качества полностью не исчезают. Более тяжелый про гноз в виде выраженного интеллектуального дефекта возникает при резиду-ально-органической форме аутизма.
По мнению исследователей [Мнухин С.С. и др., 1967; Вроно М.Ш., Ба-шинаВ.М, 1975; Каган В.Е., 1976;уапКгоуе1епВ.А., 1960;Оц11ш12О., 1973и др.], синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, конституциональной аутистической (по Н. Азрег§ег [1944]) психопатии и рези-дуально-органическом заболевании головного мозга. При шизофрении проявление синдрома раннего детского аутизма является выражением начальной стадии процесса или постпроцессуальным изменением в результате перенесенного в раннем детстве латентного приступа.
Атактическое (разорванное) мышление характеризуется распадом логической структуры речи при сохранении грамматической формы высказывания. Атактическое мышление выражается в «разорванной речи» и, как симптом шизофазии, является одним из основных симптомов шизофренического процесса.
При шизофазии, несмотря на грамматически правильную форму, наблюдаются странные и, как правило, парадоксальные по смыслу сочетания слов, недоступные для понимания:
«Бабка в прачечную шла,
Дед теляток воровал,
Совнарком решил присвоить
Ему первый интервал».
«Когда руки сомкнуты, они вместе, а когда разомкнуты, то выходят кубы».
По замечанию И.Ф. Случевского [1957], то, что должно быть объединено, разъединяется, и, наоборот, разнородное - соединяется, образуя несовместимые сочетания:
«Я поехал на доме просвещения».
«Трава выросла в воздушной атмосфере».
Понятие «разорванная речь» было предложено Э. Крепелином [1923], отметившим высокую степень речевой активности, своего рода «наплыв слов», имеющий характер монолога. Например:
«Наш брак есть таинство воплощения двух или трех по ходу развития
человечества и децентрализации Земли. Горечь, которую мы испытываем,
есть нечто иное, как сконцентрированная блудная частица крови повсеместно с газом окружающей атмосферы. Третий муж был корень, палач, сын Чапая... в первую брачную ночь тетя родила Наташу Волкову... сына... за 85 рублей».
При кататоническом возбуждении отмечается распад грамматического строя, и шизофазия выступает в форме симптома «словесного салата»:
«Папа... адмирал... маршал... Данил... физик... звать граф... было Возрождение».
Э. Крепелин [1923] считал основным признаком «разорванной речи» отсутствие или ослабление связи между отдельными словами высказывания или частями фразы. Э. Блейлер [1911] придавал значение отсутствию связей между отдельными мыслями, тенденции к их разнонаправленности. П. Осипов [1923] говорил о своеобразной «атаксии речи» - отсутствии внутренних смысловых связей между словами и снижении направленности высказываний на предметы или события реальности.
Шизофазия является одним из относительно специфических симптомов шизофренического процесса, выражая его основное качество - рас-щепл?ние ассоциативных связей между эффективностью и мышлением. На вопрос, заданный В.П. Осиновым [1923] одной из больных, давно ли она находится в клинике, он получил такой характерный ответ:
«В клинике давно уже, знаете должно быть так должно быть... место нахожу приличным, дело чистое... интерес власти».
Ф.И. Случевский [1975] рассматривал атактическое мышление и шизофа-зию как генетически различные симптомы. Первое он понимал как шизофреническое расстройство мышления. Общий контекст недоступен для понимания, а отдельные высказывания в целом понятны. При шизофазии, напротив, имеется недостаточность понимания каждого высказывания при понятности общего контекста. По его мнению шизофазия наблюдается при органических заболеваниях головного мозга.
Шизофазию необходимо дифференцировать с такими вариантами «бессвязной» речи как «вихревая спутанность идей» при маниакальной экзальтации, аментивная спутанность и симптом вербигерации при кататонии.
При маниакальной экзальтации при крайней степени нарушения внимания (апрозексическая атаксия, по В.П. Осипову [1923]) нарушается как смысловая, так и грамматическая структура высказывания.
При аментивной форме речевой спутанности высказывания недоступны для понимания в связи с нарушениями как смысловой, так и грамматической структуры.
Для кататонического возбуждения характерна стереотипия речи, доходящая до «нанизывания» сходных по созвучию слов, монотонного повторения отдельных слов, обрывков слов, бессмысленных фраз (симптом вербигерации, от лат. verbum - слово, gerere - создавать):
Один из больных В.Х. Кандинского [1952] называл эту «невольную речь» «самоболтовней» или «самоболтанием»: «Самоболтовня, самоболтаю, простите меня... самосамоболтовня, самоболтаю, простите меня, самоболтовня... простите меня папироску... я хочу курить сам... но самоболтовней... самоболтанием... я самоболтаю вам... дайте курева». В отдельных случаях разорванность мышления принимает характер отдельных атактическшзамыканий или соскальзываний: речь в целом относительно упорядочена, но внезапно больной переходит на другую тему, не замечая, что по смыслу она не связана с предыдущей:
«Утром видений нет, днем нет, а вечером тяжело телевизор смотреть».
- Вспомнили, сколько Вам лет? - Нет, отвлеклась, духовно лучше.
Либо в начале фразы говорит об одном, а в конце уже о другом:
«Какие-то машины здесь странные. Не люблю человеческих очередей, и пулеметных тоже».
Рудиментарной формой атактического мышления являются и мимо-ответы - ответы, не соответствующие содержанию вопроса:
- Анализ крови у Вас хороший. - Я лучше буду огурцы выращивать.
Запишусь на прием к терапевту. Я уже устала быть женщиной.
Бессвязное мышление (инкогерентное, от лат. т - не, соЬаегепйа -
связь) - нарушение способности к образованию смысловых связей между восприятиями, представлениями и понятиями. Клинически выражается в аментивной форме речевой спутанности - речь состоит из беспорядочного набора слов, не связанных между собой в смысловом и грамматическом отношении.
Основным признаком является нарушение анализа и синтеза, способности к элементарному обобщению, пониманию значения происходящих событий, выявлению их внутреннего смысла. К относительно специфическим признакам относится тревожная растерянность с недоумевающим выражением лица и характерными репликами:
«Не могу разобраться,... не понимаю,... почему это так» [Случевский И.Ф., 1957].
«Как Вас зовут? Сын... Как Вас зовут. Сын Коля... Какой сегодня день? 22 октября... Почему Вы каждый день называете 22 октября? Все для Шурочки, коли правда есть зима... А кто я? Вы, правда, нет, тогда Шурочка... А который час? Наоборот, я ничего не знаю... двое, склеп, тюрьма, крест, страдание, но только за отца, тоже символ...».
По наблюдению В.П. Осипова [ 1923], больные иногда могут правильно выполнять несложные требования, например, подать руку, высунуть язык, назвать свое имя, возраст. Однако им не под силу более сложные задания, в частности, они могут указать на какой цифре стоят часовая и минутная стрелки, но не смогут определить время.
Аментивная или менее глубокая астеническая спутанность наблюдается при острых и затяжных симптоматических психозах соматогенного, инфекционного и интоксикационного происхождения, инфекционно-органи-ческих заболеваниях головного мозга.
Паралогическое мышление (от греч. para - возле, logos - слово, речь) -сочетание обычно несочетаемых мыслей и образов с произвольной подменой и замещением одних понятий другими. Иное значение последних (инакомыслие), идущее вразрез с законами формальной логики, нарушает ход мыслей («мышление с выкрутасами», «кривая логика»). В соединении несопоставимых обстоятельств и положений отсутствуют понятные связи с актуальными переживаниями и реальными событиями. Высказывания и
поступки выглядят нарочито насмешливыми, нелепо-дурашливыми, иногда как скрытая издевка или прямая грубость. Понимание своей причастности к содеянному имеется, но больной не может дать объяснение причины парадоксальности своего поведения и все сводит, например, к шутливой и
глупой выходке.
К. Ясперс приводит несколько отрывков из объемного манускрипта одного из своих пациентов на тему «Клозетная бумага: импровизированное сочинение Г. Н