Лекция 24
План:
1. Этиология, патогенез, клиническая картина, принципы диагностики МКБ.
2. Лечение МКБ
3. Уход за больным с МКБ
4. Профилактика МКБ
Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным урологическим заболеванием, занимающим второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Распространенность МКБ в популяции составляет не менее 3% трудоспособного населения в возрасте от 20 до 40 лет, а к возрасту 70 лет определяется примерно у каждого 8. Больные МКБ составляют 30-40% пациентов урологических стационаров. Если профилактические мероприятия не проводятся, то рецидив в течение 3 лет отмечается практически у 1/3 пациентов. Все перечисленные факторы приводят к огромным материальным затратам на лечение.
Последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием неблагоприятных экологических факторов МКБ встречается все чаще. За период с 1965 по 2005 заболеваемость МКБ удвоилась. Прирост пропорционален скорости улучшения качества жизни населения. Наивысший прирост заболеваемости приходится на развитые страны с высоким качеством жизни и ростом экономики.
МКБ, или уролитиаз, - заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях.
Соотношение мужчин и женщин с МКБ разниться в зависимости от возрастной группы: в возрасте 20-29 лет это соотношение 1:1, а в возрасте 60-69 лет – 2,1:1. Пик заболеваемости приходится на 40-59 лет.
Наблюдается географическая неравномерность пациентов с МКБ (связывают с содержанием микоэлементов в пищевом рационе). Представители негроидной рассы болеют чаще европейцев.
Этиология и патогенез
Это болезнь обмена веществ, обусловленная различными экзогенными и эндогенными факторами, нередко носит наследственный характер и отличается склонностью к рецидивам и длительному тяжелому течению.
В образовании камней важную роль играет инфекция в мочевыводящих путях и нарушение обменных процессов в организме. Часто эти нарушения связаны с нейроэндокринными расстройствами. При нарушении пассажа мочи и функции почек нарушается коллоидное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами, их агрегация, что ведет к образованию камня (конкремента).
Способствующими факторами являются:
1. Экзогенные факторы
- пищевой рацион (употребление большого количества легкоусвояемых углеводов, липидов, однообразная пища);
- питьевой режим (прием менее 1 л/сут), высокая жесткость питьевой воды;
- климатическая зона проживания (жаркий климат);
- прием химических веществ (диуретики, препараты кальция, сульфаниламидов, витамины Д и С).
2. Эндогенные факторы
- анатомические нарушения мочевых путей, приводящие к уростазу;
- воспалительный процесс в почках;
- генетическая предрасположенность (первичный гиперпаратиреоз, инсулинорезистентность, подагра);
- изолированные идеопатические или алиментарные дисметаболические состояния (гиперкальциемия/урия, гипомагнийемия/урия, гиперокслурия, гиперцистинурия, гипоцитратурия);
- приобретенные метаболические нарушения (метаболический синдром, возрастной андрогенный дефицит, атеросклероз)
Схема образования кристаллов при МКБ
Считается, что в большинстве случаев выделение солей из мочи и камнеобразование происходит вокруг органического «ядра», которым могут служить отшелушившиеся клетки лоханочного эпителия, скопления лейкоцитов, кровяной сгусток и др. Однако, выпадение солей в осадок возможно или при повышении их концентрации в моче, или при уменьшении их растворимости, что может происходить вследствие изменения рН мочи, уменьшения содержания в моче защитных коллоидов, обеспечивающих стабильность перенасыщенных растворов. Например, концентрация мочевой кислоты в моче обычно в 15-20 раз выше, чем ее растворимость в воде.
Классификация уролитиаза:
1. Коды по МКБ: N20-23
2. По количеству камней: одиночный, множественные, коралловидные
3. По локализации камня: камень чашечки, лоханки, двусторонние камни чашечек, камень верхней трети мочеточника, средней трети мочеточника, нижней трети мочеточника, камень мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
4. По частоте возникновения: первичный, рецидивный
5. По характеру: инфицированный, неинфицированный
Конкременты почек, коралловидный конкремент
*Камень, который выполняет лоханку и чашечки почки, называется коралловидный
6. По составу камней
Наиболее часто встречаются конкременты, которые образуются из кальция (соли щевелевой, фосфорной, уксусной кислоты), в 10% случаев камни содержат фосфаты магния, аммония и кальция (смешанные камни), в 10% - ураты, 2-5% - цистеиновые камни. В связи с этим выделяют кальциевый, оксалатный, уратный. цистеиновый, смешанный варианты МКБ
| Вид камня по химическому составу | Причина |
| Кальция оксалат | Гипероксалатурия, гиперкальциурия |
| Соли мочевой кислоты | Низкий рН, метаболический синдром, повышенная эндогенная продукция мочевой кислоты, сахарный диабет 2 типа, хроническая диарея, злоупотребление слабительными средствами, электролитные нарушения, недостаток фосфора |
| Фосфат кальция | Инфекции мочевых путей, гипелькальциурия, первичные гиперпаратиреоидизм, повышенный рН, дистальный канальцевый ацидоз, недостаточная экскреция цитрата |
| Струвит | Уреазопродуцирующие микроорганизмы |
| Цистеиновые | Цистеинурия вследствие генетического нарушения транспорта аминокислот |
| Протеиновые | Хронический пиелонефрит, связанные с приемом лекарственных препаратов, кровяной сгусток, хронический диализ |
| Смешанные | Разные причины |
Пример диагноза: N20.1 Камень верхней трети мочеточника
Клиническая картина
Основные симптомы:
- боль;
- гематурия;
- дизурия;
- отхождение конкремента;
- иногда анурия (при обструкции мочеточников).
Характер боли зависит от локализации, размеров, подвижности камня.
Почечный песок клинически не проявляется. Большие камни раздражают слизистую оболочку и периодически вызывают тупые боли в пояснице. Болезнь может протекать скрытно, а камни в почках (одной почке) и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Иногда основным проявлением болезни бывает почечная колика. Однако нередко и в межприступном периоде могут отмечаться тупые боли в пояснице при физической нагрузке (подъем тяжести).
Почечная колика проявляется следующими симптомами:
- сильная боль в поясничной области, которая возникает внезапно, часто после тряской езды или быстрой ходьбы, приема большого количества жидкости. Боль иррадиирует по ходу мочеточника в половые органы. Боли очень сильные, резкие, больной не может найти себе место, все время меняет положение. Временами интенсивность болей несколько уменьшается, затем вновь увеличивается. После прохождения конкремента боль исчезает. Фиксированный камень (застрявший) вызывает тупую боль;
- мочеиспускание частое, болезненное;
- приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой дефекации рефлекторного характера;
- моча мутная, гематурия. В моче обнаруживаются эритроциты, белок. Для нефролитиаза характерна гематурия, возникающая после боли;
- выделение конкремента с мочой (патогномоничный признак МКБ);
- болезненность в области блокированной почки, позитивный симптом Пастернацкого.
Дизурия зависит от месторасположения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена.
Присоединение инфекции проявляется температурой, ознобом.
При сборе анамнеза необходимо уточнить количество эпизодов почечной колики. хирургические вмешательства, состав камней, диетические предпочтения, семейный анамнез нефролитиаза, анамнез заболеваний, способствующих камнеобразованию, принимаемые лекарственные средства.
Дополнительные методы исследования:
Лабораторные методы диагностики
ОАК: во время почечной колики и обострения пиелонефрита – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В период ремиссии – без изменений.
ОАМ: Следует обращать внимание на удельный вес мочи, рН, наличие лейкоцитов и кристаллов. Характерна небольшая протеинурия, свежие (неизмененные) эритроциты, единичные цилиндры, соли. Лейкоцитурия при присоединении пиелонефрита. Кристаллурия.
Понижение рН мочи менее 5,5 – способствует образованию уратов, повышение более 6,5 – ассоциировано с камнями фосфата кальция. Повышение рН более 7 характерно для персистенции микроорганизмов в инфицированной моче.
Необходимо провести бак. посев мочи.
БАК: исследовать креатинин, натрий, калий, бикарбонаты, кальций, мочевую кислоту. Паратгормон по показаниям (гиперкальциемия, если камни состоят из фосфата кальция).
Может определяться гиперурикемия, гиперфосфатемия и др.
Повышение уровня мочевой кислоты отмечается у пациентов с подагрой, часто – при ожирении.
Камень, извлеченный при хирургическом вмешательстве или отошедший самостоятельно, должен быть исследован для определения химического состава.
Инструментальные методы диагностики
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, безконтрастная КТ из-за высокой чувствительности и специфичности, отсутствия необходимости вводить рентгенконтраст, является основным методом диагностики при почечной колике. КТ позволяет определить радиологическую плотность конкремента и дать косвенную информацию о химическом составе камня. Недостаток метода: высокая стоимость исследования, ограниченная доступность оборудования, высокая лучевая нагрузка.
УЗИ – низкая стоимость, отсутствие радиационного воздействия на пациента, возможность выполнения исследования в кратчайшие сроки в условиях приемного отделения. Имеет ограниченные возможности в визуализации конкрементов почек размерами менее 3 мм, достаточно достоверна при размерах конкремента более 5 мм. По сравнению с КТ чувствительность исследования низкая (24-57% в зависимости от комплекции пациента, стороны поражения. квалификации специалиста и размера конкремента. Вторичные изменения, сопровождающие камень в мочеточнике (гидронефроз), могут быть легко выявлены по данным УЗИ. Точность исследования повышается при сочетанном выполнении обзорной урографии. Чувствительность этой комбинации 79%.
Рентгенологические методы высокоинформативны для любых камней, кроме уратных которые слабо задерживают рентгеновские лучи.
Осложнения мочекаменной болезни: острый обструктивный пиелонефрит, хронический калькулезный пиелонефрит, острая почечная недостаточность, калькулезный гидронефроз, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия.
Уход и лечение.
Лечение МКБ направлено на купирование приступа почечной колики, удаление камня, лечение инфекции и предупреждение рецидивного камнеобразования.
Методы лечения при МКБ: консервативные и оперативные.
Лечение бессимптомных камней, которые не вызывают обструкцию, проводят в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации:
- наличие конкремента, болевого синдрома в поясничной области, уретерогидронефроза – показание к плановой госпитализации;
- некупирующийся выраженный болевой сидром в поясничной области в виде почечной колики, гипертермическая реакция, тошнота, рвота, интоксикация, пальпируемая болезненная увеличенная почка (мочевой пузырь) – экстренная госпитализация.
Консервативная терапия – один из этапов комплексного лечения.
Пациенту с предрасположением к нефролитиазу необходимо ходить, бывать на свежем воздухе (улучшение уродинамики и кровообращения в почках). Больным с избыточной массой тела необходимо похудеть.
Лечение основного заболевания включает удаление паращитовидных желез при гиперпаратиреозе, лечение пиелонефрита, подагры, восстановление нарушения уродинамики, лечение врожденных и приобретенных ферментопатий, отмену сульфаниламидных препаратов, тетрациклина и др.
Всем пациентам с МКБ нужно советовать изменение образа жизни, соблюдение питьевого режима и диеты. Для оценки эффективности проводимой терапии показан контрольный биохимический анализ суточной мочи через 6 месяцев от начала лечения.
Лечебное питание.
При различных типах камней диета бывает различная. При уратурии рекомендуют ограничить продукты, богатые пуринами (мясо, рыбу), исключить мясные буольоны, паштеты, прянности, соления, студни, блюда из субпродуктов, щавель, фасоль, сою. Рекомендуется увеличить потребление продуктов, ощелачивающих мочу (молоко, сметана, творог, простокваша, крупяные изделия), фруктов и овощей (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста). Показано употребление большого количества жидкости.
При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты (салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай, кофе). Разрешается употребление мяса и рыбы (отварной), капусты, огурцов, груш, яблок, абрикосов, персиков. Рекомендуют обильное питье.
При фосфатных камнях запрещается употреблять молочные продукты. Рекомендуют ограничить употребление сметаны, яиц, тыквы, гороха, яблок, смородины, алычи. Рекомендуется в основном мясной стол, при котором наиболее сильное подкисление мочи, употребление мучных, крупяных и макаронных изделий.
При почечной колике кладут грелку на область поясницы или применяют теплую ванну. Для купирования болевого синдрома по назначению врача вводят обезболивающие и спазмолитические препараты (папаверин, дротаверин, но-шпу, атропина сульфат, при необходимости – морфин или омнопон).
В межприступном периоде рекомендуется прием внутрь ависана, пинабина, уролесана, олиметина, цистенала (в обычных дозах), обильное питье минеральной воды и просто питьевой воды (2-3 л в сутки). При выборе минеральной воды нужно знать основной минеральный состав камней. В зависимости от состава рекомендуется соответствующая минеральная вода.
1. При щелочной реакции мочи чаще образуются фосфатные камни. Для больных с фосфатными камнями показаны углекислые минеральные воды - нарзан, нафтуся, арзни и др. Рекомендуются кисломолочные продукты, молоко, мясо.
2. В кислой моче чаще образуются ураты. Больным с уратными камнями показаны щелочные минеральные воды – ессентуки № 4, 17, славянская, смирновская, боржом и др. В меню ограничивается мясо и увеличивается потребление овощей.
3. При оксалатных камнях показаны слабоминерализованные лечебные воды - ессентуки № 20, нафтуся, саирме. В меню больных должно быть много овощей и фруктов.
Медикаментозная терапия, основанная на знаниях химического состава конкрементов, имеющихся у пациента метаболических поражений. может предотвратить рост конкрементов.
При уратных камнях эффективно применение препаратов, способствующих растворению уратов (маргулит, уралит, блемарен). Их применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. При гиперурикемии показан прием аллопуринола.
При гиперкальциурии показан прием тиазидных диуретиков и цитрата кальция. Соли цитрата применяют так же при уратном нефролитиазе.
Для связывания оксалатов назначают соли магния. При фосфатных камнях назначают хлорид аммония, цитрат аммония, метионин.
При инфекционных камнях показана длительная антибактериальная терапия.
По показаниям проводится литотрипсия (разрушение камня с помощью ультразвукового аппарата).
Литотрипсия
При задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.
Показаниями к оперативному лечению являются острая обструкция мочевых путей, частые обострения пиелонефрита, рецидивирующая массивная макрогематурия, гидронефротическая трансформация почки, прогрессирующее ухудшение функции почек.
Критерии выздоровления: устранение воспалительного процесса, нормализация температуры, отсутствие болевого синдрома, улучшение общего самочувствия, нормализация клинико-лабораторных показателей и инструментальных методов исследования
Необходимо обеспечить:
- четкое и своевременное выполнение назначений врача;
- своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов, контроль побочных эффектов лекарственной терапии;
- контроль соблюдения диеты, передач больному продуктов питания;
- контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза;
- подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям почек (рентгенологическое, УЗИ и др.).
Также проводят беседы о значении соблюдения двигательного режима, диеты и питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко.
Профилактика
Первичная: своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, устранение вредных привычек.
Вторичная: пациент должен находится под наблюдением врача
Диспансерное наблюдение
В современных условиях для большинства пациентов с бессимптомными рентгенпозитивными камнями ежегодно выполняют УЗИ, обзорную урографию и общий анализ мочи. КТ выполняется в случае появления болей и подозрения на обструкцию мочевых путей.
Особенности, приводящие к высокому риску рецидивного камнеобразования
- раннее начало заболевания;
- наследственный анамнез;
- множественные камни;
- ураты;
- инфекционные камни;
- гиперпаратиреоидизм;
- метаболический синдром;
- осложненное течение МКБ;
- заболевания ЖКТ (симптом мальабсорбции).
Пациенты высокого риска должны проходить расширенное обследование.
Два раза в год (весной и осенью) проводятся курсы восстановительного лечения средствами, тормозящими образование мочевых конкрементов, санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Железноводск, Кисловодск и др.).
Рекомендации по профилактике для пациентов:
- необходимо потреблять как минимум 2,5 л жидкости в сутки для достижения диуреза, превышающего 2 л (в случае потери жидкости при гипертермии, диарее и др. количество потребляемой жидкости увеличивают);
- следует избегать повышенного потребления чая, кофе и какао из-за большого количества оксалатов;
- рекомендуется потреблять лимонад из лимонов и или лайма домашнего приготовления из-за большого количества цитрата, который является ингибитором камнеобразования. Другие цитрусовые соки (апельсиновый, грейпфрутовый) не рекомендуются, так как могут повышать количество оксалатов в моче;
- потребление поваренной соли должно быть ограничено;
- рекомендуется диета, богатая овощами и клетчаткой, для снижения риска камнеобразования;
- ожирение является более значимым фактором риска камнеобразования, чем погрешности в диете. Поэтому пациентам с мочекаменной болезнью необходимо снижение массы тела и обеспечение адекватной физической активности;
- своевременное выявление заболеваний, ассоциированный с МКБ (метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая болезнь почек), позволяет снизить риски камнеобразования. если в процессе обследования выявляются системные нарушения, ассоциированные с МКБ, пациент должен быть направлен к соответствующему специалисту.
Прогноз определяется частотой рецидивов МКБ, ростом конкрементов, осложнениями. Прогноз более благоприятен при уратных камнях. Неблагоприятный прогноз при генетических нарушениях обмена веществ, которые ведут к образованию смешанных, коралловидных камней, камнях в одной почке, при МКБ в старшем возрасте.
Домашнее задание
Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – с. 443-450
При изучении материала темы вам поможет учебное видео
https://www.youtube.com/watch?v=n7Jnhms5gkI
https://www.youtube.com/watch?v=W0UXvVA6E1w&t=463s
https://www.youtube.com/watch?v=KM4xsM4LdOU
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите причины и факторы, способствующие образованию МКБ.
2. Расскажите об основных симптомах МКБ
3. Какие методы используются для диагностики МКБ?
4. Назовите основные принципы лечения МКБ.