Проведение диагностики хирургических заболеваний прямой кишки
Инструкция к теоретическому занятию:
- Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради
- Для контроля усвоения материала лекции дайте ответы на вопросы для самоконтроля
План
1. Методы исследования прямой кишки
2. Трещина заднего прохода
3. Геморрой
4. Парапроктит
5. Эпителиальные копчиковые ходы
Актуальность темы:
Статистика неумолима: около 30% взрослого населения имеет патологию прямой кишки.
Считается, что наличие у пациента проктологических проблем является очень деликатным делом. К сожалению, прямым следствием такого подхода является позднее обращение к специалистам, часто в тех стадиях заболеваний, когда использование малоинвазивных методов лечения становится невозможным. А в случаях таких заболеваний как колоректальный рак речь вообще идет о жизни пациента. Во всем мире отмечается рост заболеваний раком прямой кишки наиболее выражен в экономически развитых странах, что связано с характером питания, частыми стрессовыми факторами, интоксикациями, малоподвижным образом жизни, нарушением моторной функции органов ЖКТ.
Существует много болезней прямой кишки, которые не представляют прямой угрозы жизни больного, но могут приводить к длительной нетрудоспособности, кроме того, длительное существование любого проктологическое заболевания значительно ухудшает качество жизни пациентов. Причем в последнее время отмечается не только рост количества больных, но и количество запущенных и осложненных форм этих заболеваний. Это во многом обусловлено, с одной стороны, несвоевременным обращением больных к врачу, а с другой - диагностическими ошибками при обследовании таких больных. Проблема диагностики болезней прямой кишки является актуальной еще и потому, что эта патология приобретает все большее социальное значение, поскольку стала частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации людей как пожилого, так и молодого и зрелого возраста.
Проктология - раздел медицины, изучающий вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний прямой кишки и окружающих тканей.
Прямая кишка - терминальный отдел ЖКТ, заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Её длина 15-20 см. В ней присутствуют три выраженные мышечные линии (тении). В ней выделяется два отдела:
1)тазовый (надампульная часть иампулярная часть - самый широкий и самый большой по протяжённости отдел прямой кишки). Граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход;
2)промежностный отдел - анальный канал - 2-4 см. В анальном канале циркулярные волокна выражены особенно сильно, образуя внутренний сфинктер длиной 3-4 см и толщиной 1 см, состоит из гладкой мускулатуры. Его окружает наружный сфинктер, состоящий из поперечно-полосатой мускулатуры.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной артерией - верхне-прямокишечной - основным сосудом прямой кишки и двумя парными – средне-прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной (ветви внутренней половой артерии). Венозный отток от прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен.
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими волокнами исходящих из нижне-брыжеечного и аортального сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами, исходящими из полового нерва.
Отток лимфы осуществляется по 4 коллекторам:
I - в паховые лимфоузлы (нижние отделы прямой кишки),
II - в верхние отделы кишечника;
III - в крестцовые лимфатические узлы;
IV - в нижние подвздошные артериальные коллекторы.
Основными функциями прямой кишки является конечное формирование, накопление и выведение из кишечника каловых масс. Кроме того, в прямой кишке возможно всасывание воды и некоторых веществ.
Исследование прямой кишки.
Во время расспроса больного с патологией прямой кишки выясняют, есть ли боль, затруднение, нарушение акта дефекации, изменения формы кала, примеси в нем (кровь, слизь, гной).
Особенности объективного обследования проктологическое больного.
Осмотр выполняется в положении больного на спине с согнутыми и разведенными ногами или на боку. Для удобства описания локализации патологического процесса используется условный циферблат, который ориентирован в соответствии с положением больного на спине: 3 ч. соответствуют левой ноге, 9 час. - правой. При изменениях положения больного ориентация циферблата не изменяется (например: «геморроидальный узел на цифре 11»)
Схема расположения патологического процесса в области заднего прохода
При осмотре обращают внимание на наличие отека, трещин, покраснение, наружных геморроидальных узлов.
Пальцевое исследование прямой кишки
Показания к проведению - боль, патологические выделения из прямой кишки, нарушение функции прямой кишки, профилактический осмотр. Метод прост, но высокоинформативный, около 80-90% опухолей прямой кишки проявляются при пальцевом исследовании.
Второй палец правой руки смазывают вазелином и вводят в прямую кишку, двигаясь по кругу по ходу часовой стрелки, проводят обследование ампулы прямой кишки, обращая внимание на состояние внешнего сфинктера, прилегающих тканей, слизистой оболочки, наличие патологических образований, по окончании исследования обращают внимание на наличие на перчатке следов крови, гноя, слизи и т.д.
Инструментальное исследование с помощью ректального зеркала (ректоскопия)
Ректальное зеркало
Осмотр ректальным зеркалом проводится без подготовки. Больной занимает коленно-локтевое положение. Бранши ректального зеркала смазывают вазелином, осторожно вводят в прямую кишку, осматривают слизистую оболочку прямой кишки и околоанальный участок. Обращают внимание на наличие инфильтратов, опухолей, язв, цвет слизистой оболочки. Для освещения используют передвижную рефлекторную лампу.
Аноскопия. Аноскоп состоит из поршневидного тубуса длиной до 12 см и диаметром 2 см и ручки отходит от тубуса. В тубус вводится мардрен, что выступает наружу на 1 см. Показания: заболевания прямой кишки в области анального канала и дистальных отделов ампулы.
Аноскоп
Больной занимает коленно-локтевое положение. Тубус аноскопа смазывают вазелином и вводят на глубину 10-12 см, мандрен удаляют. Постепенно вынимая тубус осматривают все стенки нижнего отдела прямой кишки. Для освещения используют передвижную рефлекторную лампу.
Ректороманоскопия
Это эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки
Ректороманоскоп
Ректороманоскоп состоит из 3 смотровых металлических трубок (тубусов) длиной 20-30 см и диаметром 2 см, проводников, осветительной лампочки, линзы, ручки с электрошнуром, баллона для нагнетания воздуха. Больного готовят к обследованию как для ирригоскопии.
Для осмотра больной становится на край стола на колени со свисающими стопами, опираясь на стол локтями или левым плечом. Тубус смазывают вазелином, вводят в анус и обследуют доступны отделы кишки. При необходимости с помощью биопсионных щипцов берут материал на обследование.
Биопсия во время ректороманоскопии
При параректальных свищах проводят фистулографию с введением в свищ рентгенконтрастного вещества. За 1-1,5 ч до исследования больному проводят очистительную клизму, за 15 минут вводят газоотводную трубку.
Фистулограмма: 1- гнойная полость в малом тазу, 2 – свищевой ход
Трещины заднего прохода
Занимает 6 место среди проктологических заболеваний и составляет 5-7%. Заболевание встречается часто. Более 1/3 больных - трудоспособного возраста, возникают чаще у женщин.
Это дефект стенки зад непроходимого канала длиной 1-2 см. Образуется между складками кожи на границе со слизистой оболочкой, сначала в виде линейного дефекта, а затем - язвы с ровными краями. Дно - мышечная ткань сфинктера. При длительном течении разрастается соединительная ткань.
Причины - запоры, суженное анальное кольцо.
Локализация - преимущественно на задней стенке кишки (на 6:00), может быть спереди (10%). На 6 и 12:00 большая угроза травматизации слизистой оболочки при акте дефекации
Клиника - характерна триада симптомов: боль во время и после акта дефекации, спазм сфинктера и скудная кровотечение во время дефекации. Боль во время дефекации характерна для острой анальной трещины, после акта дефекации - для хронических анальных трещин.
Диагноз подтверждается при осмотре области заднего прохода. При осмотре анального канала определяется линейный дефект его слизистой оболочки разной глубины с различным состоянием краев, что и отличает хроническую анальную трещину от острой.
Острая анальная трещина характеризуется как поверхностный дефект с гладкими краями и неизмененной слизистой оболочкой, что его окружает. При наличии хронической трещины дефект слизистой оболочки глубокий с грубыми рубцово измененными (каллезная) краями, разрастанием слизистой оболочки в виде бугорков в проксимальном и дистальном краях дефекта.
Во время ректального исследования определяется плотное болезненное линейное образование, расположенное по оси кишки и ярко выраженный спазм сфинктера.
Геморрой
Это варикозное расширение вен прямой кишки, которое проявляется периодическими кровотечениями из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. Геморроем страдает в среднем 12 человек из 100. Среди болезней прямой кишки геморрой занимает 40%. Геморрой занимает первое место в структуре больных проктологического профиля.
Развивается заболевание в связи с затрудненным отток крови и развитием венозного застоя в системе геморроидальных вен. Этому способствует тяжелый труд, сидячий образ жизни, недостаточное количество клетчатки в рационе, запоры, беременность, роды, длительный кашель, опухоли малого таза, ожирение. В абсолютном большинстве больных геморроидальные узлы формируются на 3,7 и 11 ч.
Различают:
- наружный геморрой (узлы расположены ниже зубчатой линии, расширенные подкожные вены анального канала)
- внутренний геморрой (под слизистой оболочкой выше зубчатой линии)
По количеству узлов: одиночные и множественные
По течению: острый и хронический
Осложнения: кровотечение, тромбоз, выпадение слизистой оболочки, трещины, парапроктит, воспаление
Симптомы зависят от стадии заболевания и осложнений.
Клиника.
Заболевание развивается постепенно.
Больной жалуется на неприятные ощущения в заднем проходе, ощущение зуда, боли, появляются опухоль подобные эластичные образования после дефекации или физического напряжения.
По мере увеличения варикозно расширенных вен возникают кровотечения различной интенсивности. В связи с постоянной кровопотерей может развиваться анемия.
В зависимости от стадии развития заболевания, геморроидальные узлы могут выпадать при физической нагрузке, дефекации и самостоятельно управляться, а могут выпадать не только при напряжении и дефекации, а и при ходьбе или просто при вертикальном положении
Развитие тромбоза или тромбофлебита геморроидальных узлов сопровождается сильной болью, больной не может ходить, сидеть, появляется лихорадка, общая слабость. При осмотре узлы плотные, резко болезненные, красно-синего цвета.
Геморроидальные узлы могут воспаляться, тогда появляются повышение температуры, интоксикация, узел и слизистая оболочка вокруг красного цвета, болезненный и горячий при пальпации
Диагноз устанавливается при осмотре, пальцевом исследовании, ректоскопом. Выясняют место нахождения узлов, их количество, форму, величину.
Парапроктит - это острое или хроническое воспалении клетчатки вокруг прямой кишки.
На 1000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки. После вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% больных в последующем формируется свищ прямой кишки. В 30% свищи рецидивируют у больных, прооперированных по поводу самих свищей прямой кишки, а у 4,9-33% больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера. Мужчины болеют чаще, чем женщины (7:3).
Причина - инфекция, которая проникает в несколько ректальную клетчатки из трещин, фурункулов, ссадин на коже вокруг заднего прохода, воспалении геморроидальных узлов. Вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, анаэробными и др. микроорганизмами. Чаще, в 98%, высевается стафилококк в сочетании с кишечной палочкой.
В настоящее время острый и хронический парапроктит рассматриваются как стадии одного и того же заболевания. Внутреннее отверстие свища обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки.
По клиническому течению бывает:
- острый
- хронический
- рецидивирующий
По локализации различают парапроктит:
- подслизистый (2-6,3%);
- подкожный (50%);
- ягодично - прямокишечные (35-40%);
- тазово - прямокишечные (от 2 до 7,5%);
- позадупрямокишкови (1,7 - 2,8%).
Клиника:
Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в несколько ректальных клетчаточных пространствах.
Начинается парапроктит остро, развивается быстро. Температура повышается до 38-39оС, возникает озноб, интоксикация. У больного возникает острая пульсирующая боль в области заднего прохода, иногда - тенезмы (позывы на дефекацию), больному трудно ходить, нарушается акт дефекации, мочеиспускания.
Объективно - припухлость гиперемия, болезненность при пальпации. При поверхностно расположенных гнойниках - отек, покраснение кожи.
При пальцевом исследовании обнаруживают уплотнение на определенном участке, возникает боль при надавливании на пораженный стенку прямой кишки. При формировании гнойниках в центре уплотнения возникает флюктуация.
В крови больного увеличивается количество лейкоцитов, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
Исходы заболевания:
1) формирование свищей прямой кишки;
2) развивается рецидивирующий парапроктит;
3) выздоровление.
Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности.
96% больных перенесли ранее острый парапроктит. Общее состояние больных страдает мало. Длительное существование воспалительного очага промежности ведёт к появлению бессонницы, головных болей, развитию неврастении, импотенции. Боли не характерны.
У 70% больных с хроническим парапроктитом наблюдаются явления проктита и проктосигмоидита.
В диагностике важное место принадлежит:
- пальцевому исследованию (определяется тонус сфинктера, наличие внутреннего отверстия);
- фистулографии (рентгеноконтрастное исследование свищевых ходов);
- ректороманоскопии (выявление сопутствующих заболеваний).