Настоящие проблемы:
- боль и отек в правой кисти;
- повышение температуры тела;
- ограничение движения в правой кисти;
- дефицит самоухода.
Потенциальные проблемы:
- риск распространения инфекции;
- риск ухудшения общего состояния, обусловленного интоксикацией;
- высокий риск осложнений.
Приоритетная проблема: боль и отек правой кисти вследствие развития флегмоны.
Цель краткосрочная: у пациента уменьшится боль и отек в правой кисти в течение 3-4 дней.
| План | Мотивация |
| 1. Вызов врача | Для решения вопроса о выборе метода лечения |
| 2. Информирование пациента о методе лечения (оперативное – вскрытие флегмоны). | Психологическая подготовка пациента к операции |
| 3. Обеспечение асептического окружения (туалет кожи, сухое бритье). | Для уменьшения инфицирования окружающей кожи |
| 4. Оказание помощи врачу при вскрытии и дренировании флегмоны. | Для обеспечения оттока отделяемого |
| 5. Наложение повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. | Для улучшения оттока отделяемого из раны |
| 6. Наложение косыночной повязки на правое предплечье. | Для создания покоя и уменьшения боли |
| 7. Проведение антибиотикотерапии, по назначению врача. | Для проведения противовоспалительного лечения |
| 8. Обеспечение физиотерапевтического лечения. | Для улучшения регенерации тканей |
| 9. Контроль за температурой тела, пульсом, АД, общим состоянием пациента, повязкой. | Для оценки эффективности лечения |
Оценка: к концу четвертого дня боль стихла, отек и гиперемия кисти уменьшились. Цель достигнута.
Студент проводит беседу с пациентом о характере и возможных причинах его заболевания, мерах профилактики.
Колосовидная повязка на правое плечо. Студент выполняет ее на статисте.
Задача
Пациент М., 68 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с
диагнозом: Аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести,
приступный период. Предъявляет жалобы на периодические приступы удушья,
кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую
слабость, иногда головокружение при ходьбе.
Врач назначил пациенту ингаляции сальбутамола при приступах. Однако
сестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении
ингалятора, в частности забывает встряхнуть перед использованием, допускает
выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на
тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана очень мелким шрифто м и
непонятна.
Дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны
на расстоянии. Частота дыхания — 20 в минуту, пульс — 86 в минуту,
удовлетворительных качеств, АД — 140/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Объясните пациенту методику подготовки к исследованию функции
внешнего дыхания.
Продемонстрируйте правила пользования карманным ингалятором.
ОТВЕТ. Эталон ответа
Проблемы пациента:
существующие:
кашель с отделением вязкой мокроты
экспираторная одышка
удушье
слабость
головокружение при ходьбе
страх смерти.
потенциальные:
высокая степень риска развития эмфиземы легких
высокая степень риска развития сердечной недостаточности
высокая степень риска развития спонтанного пневмоторакса
высокая степень риска развития ателектаза легкого.
ü Не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором.
ü Риск падений.
ü Неэффективно откашливается мокрота.
Приоритетная проблема: не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором.
Цель: пациент продемонстрирует умение правильно пользоваться карманным ингалятором к концу беседы с сестрой.
План
Мотивация
1. Беседа о правилах пользования ингалятором П
Обеспечение права на информированное согласие М
2. Демонстрация ингалятора и правил обращения с ним П
Обеспечение правильности выполнения назначений врача М
3. Адаптация имеющейся инструкции к уровню понимания гериатрического пациента и запись крупным шрифтом. П
Обеспечение правильности выполнения назначений врача М
4. Контроль за правильностью применения ингалятора П
Оценка сестринского вмешательства М
Оценка: пациент использует карманный ингалятор правильно. Цель достигнута.
Студент доступно объяснит пациенту, как подготовиться к исследованию ФВД.
Студент демонстрирует применение карманного ингалятора.
Задача
Ребенок 9 мес. Поступил в клинику с диагнозом: железодефицитная
анемия, среднетяжелая форма.
Жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение
сна. Ребенок с 2-х месячного возраста на искусственном вскармливании смесью
«Малыш», с 4-х месяцев получает нерегулярно. Соки (виноградный и
морковный) пьет также эпизодически. Мясной бульон, фарш куриный, творог
ребенок получает ежедневно. В анализе крови: эр. 3,6 х 10
/л, Нв — 80 г/л, ц.п.
— 0,7.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Обучите мать правилам приема препаратов железа.
3. Продемонстрируйте кормление ребенка из бутылочки.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
- снижение аппетита;
- нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребенка;
- тревожный сон.
Приоритетная проблема: нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребенка.
Цель: мать будет свободно ориентироваться в вопросах рационального вскармливания и организует правильное питание ребенку.
| План | Мотивация |
| 1. М/с будет проводить с матерью беседы о правильном питании ребенка. | 1. Для ликвидации дефицита знаний матери о питании ребенка. |
| 2. В питании ребенка м/с рекомендует использовать продукты, обогащённые железом | 2. Для ликвидации дефицита железа в организме. |
| 3. М/с будет кормить ребенка чаще, малыми порциями | 3. Для лучшего усвоения железа из пищи |
| 4. М/с организует прогулки не менее 4 часов сутки, а также сон на свежем воздухе | 4. Для улучшения дыхания и повышения защитных сил организма, улучшения аппетита |
Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребенка, демонстрирует знания о значении железа в лечении анемии. Цель достигнута.
Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с матерью, доступно объясняет ей правила приема препаратов железа.
Студент демонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с алгоритмом действий.
Задача
Пациентка 52 лет поступила на стационарное лечение с диагнозом:
Железодефицитная анемия.
Предъявляет жалобы на сильную слабость, головокружение, одышку при
минимальной физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос. Аппетит
снижен. Сон сохранен. Пациентка с трудом встает с постели даже для посещения
туалета. Стесняется пользоваться судном в присутствии посторонних людей (в
палате еще четверо пациенток), поэтому старается «терпеть».
Положение в постели активное. Рост — 165 см, масса тела — 86 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие.
Частота дыхания — 20 в мин., пульс — 76 в мин., ритмичный. АД — 110/70 мм
рт.ст.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Обучите пациентку правильному питанию при железодефицитной
анемии.
3. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ.
ОТВЕТ. Эталон ответа
Проблемы пациентки: - высокий риск падений и травм из-за слабости и головокружения; - не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости.
Приоритетная проблема: не справляется с повседневной деятельностью из-за общей слабости.
Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью медицинской сестры до улучшения состояния.
| План | Мотивация |
| 1. М/с проведёт беседу с пациенткой о необходимости соблюдения постельного режима. Сестра позаботится о способах экстренной связи. | Профилактика падения и травм. |
| 2. М/с проведет беседу с родственниками пациентки о необходимости включения в рацион продуктов, богатых железом и витамином С. | Для восполнения дефицита железа в организме. |
| 3. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, ежедневно проветривая палату. | Обогащение воздуха кислородом. |
| 4. М/с поможет пациентке ввести активную повседневную жизнь (приём пищи и жидкости, соблюдение личной гигиены и переодевание, возможность осуществления физиологических отравлений в конфиденциальной обстановке, организация досуга). | Уменьшение физической нагрузки. |
| 5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки, соблюдением предписанного врачом режима. | Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений. |
Оценка: пациентка с помощью сестры справляется с активностью повседневной жизни. Возможности самоухода постепенно расширяются. Цель достигнута.
Студент обучает пациентку диете при дефиците железа в организме.
Студент демонстрирует взятие крови на биохимический анализ на муляже в соответствии с алгоритмом, принятом в данном учебном заведении.
Задача
Беременная 20 лет, поступила в стационар в гинекологическое отделение с
диагнозом: Беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.
Жалобы на тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Заболела
2 дня назад, причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе.
Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности.
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски. АД — 120/80 мм рт. ст., пульс — 74
удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Обучите беременную правилам введения свечей в прямую кишку.
3. Подготовьте набор инструментов для медицинского аборта
Эталон ответа
Проблемы пациентки
Настоящие проблемы: боли внизу живота и в поясничной области, беспокойство за исход беременности.
Потенциальные проблемы: кровотечение, гибель плода.
Приоритетная проблема беременной: боль внизу живота.
Краткосрочная цель: прекратить боли у беременной.
Долгосрочная цель: сохранить беременность.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение психического покоя | 1.Для уменьшения стрессовых воздействий |
| 2. Создание физического покоя | 2.Для снятия тонуса и напряжения матки |
| 3. Проведение подготовки к процедуре иглорефлексотерапии | 3.Для рефлекторного воздействия на мышечный слой матки |
| 4. Проведение процедуры электросон | 4.Для рефлекторного воздействия на ЦНС для создания седативного эффекта |
| 5. Проведение беседы с мужем в целях обеспечения полового покоя | 5.Для снятия тонуса мышечного слоя матки |
| 6. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания беременной с высоким содержанием: белка, витаминов и микроэлементов | 6.Для полноценного развития плода и профилактики развития анемии у беременной |
| 7. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты | 7.Для профилактики гипоксии плода |
| 8. Наблюдение за состоянием беременной | 8.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
Оценка: Пациентка отмечает уменьшение и прекращение болей. Появляется уверенность в сохранении беременности. Цель достигнута.
Студент осуществляет обучение беременной правилам введения свечей в прямую кишку и выясняет, правильно ли она поняла его объяснение.
Студент демонстрирует подготовку стерильного стола и перечисляет необходимые инструменты для медицинского аборта (ложкообразное зеркало, подъемник, пинцет, корнцанг, абортцанг, 2 кюретки, маточный зонд, расширители Гегара, пулевые щипцы, ватные шарики, флакон с 70% спиртом, почкообразный лоток, стерильные перчатки).
Задача
В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с
диагнозом: Пневмония нижней доли правого легкого.
Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой
половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку,
выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В
домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние
быстро ухудшилось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом,
выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5°С. Лицо
гиперемировано, на губах герпес. ЧДД — 32 в мин. Правая половина грудной
клетки остается в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого
легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации
крепитирующие хрипы. Пульс — 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения,
АД — 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на
бак. Посев с определением чувствительности микрофлоры к
антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам
пользования карманной плевательницей.
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового
катетера на фантоме.
ОТВЕТ. Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка.
Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. | Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. |
| 2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай). | Осуществляется в период потери температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи. |
| 3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). | Для снижения интоксикации. |
| 4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах. | Для ликвидации сухости слизистой рта и губ. |
| 5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. | Для предупреждения травм. |
| 6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. | Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. |
| 7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. | Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней. |
| 8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. | Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС. |
| 9. Приготовить жаропонижающие препараты: парацетамол 0,5 мг., ибупрофен 400 мг., анальгин 50% -2 мл, дротаверин 2%- 2 мл.; | Применять по назначению врача при неэффективности физических методов охлаждения при подъеме температуры выше 38 градусов. |
| 10. При критическом понижении температуры: - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; - вызвать врача; - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; - сменить белье, протереть насухо. | Для профилактики острой сосудистой недостаточности. |
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.
Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.
Задача
В хирургическом отделении находится пациент с диагнозом: Заболевание
желудка. Пациента беспокоит боль в эпигастрии, не связанная с приемом пищи.
За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Отмечает снижение аппетита,
отвращение к мясной пище, чувство переполнения в желудке после приема
пищи. Иногда сам для облегчения вызывает рвоту.
При обследовании выявлено, что опухоль расположена в пилорическом
отделе желудка. На обходе врач сказал пациенту, что ему предстоит операция,
после чего пациент стал волноваться, в разговоре с сестрой высказал опасения,
что вряд ли перенесет операцию, так как его знакомый якобы умер от подобной
операции.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Составьте и согласуйте с пациентом план подготовки к операции.
3. Подготовьте все необходимое для определения группы крови
ОТВЕТ. ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациента:
- снижение массы тела;
- постоянная боль в эпигастральной области;
- снижение аппетита;
- отвращение к мясной пище;
- страх перед предстоящей операции.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.
| План | Мотивация |
| 1. М/с ежедневно по 5-10 мин. будет обсуждать с пациентом его страхи и волнения. | 1- оказать моральную поддержку |
| 2. М/с, отвечая на вопросы пациента, ознакомит его с методами обезболивания, планом предоперационной подготовки, течением послеоперационного периода. | 2- вселить уверенность пациента в то, что все действия медработников направлены на профилактику осложнений во время наркоза и послеоперационного периода |
| 3. М/с познакомит пациента с больным, перенесшим удачно подобную операцию | 3- подкрепить свои слова словами другого пациента, перенесшего такую же операцию |
| 4. М/с обеспечит моральную поддержку пациента со стороны родственников. | 4- оказать моральную поддержку пациенту со стороны близких людей |
| 5. М/с организует досуг пациента. | 5- отвлечь пациента от мыслей о неблагоприятном исходе |
| 6. К моменту операции м/с убедится, что пациент преодолел страх. | 6- оценить свои действия |
Студент составит и согласует с пациентом план предоперационной подготовки:
1. Накануне операции вечером покормить пациента легким ужином и предупредить его, чтобы утром он не принимал пищу и питье.
2. На ночь сделать очистительную клизму.
3. Вечером провести полную санитарную обработку.
4. По назначению врача на ночь дать снотворные препараты.
5. Утром в день операции:
а) измерить температуру
б) поставить очистительную клизму
в) побрить операционное поле
г) по назначению врача промыть желудок через зонд
д) перед премедикацией предложить пациенту помочиться
е) провести премедикацию
ж) отвезти пациента на каталке в операционную
Студент выполнит манипуляцию в соответствии с алгоритмом.
Задача
Пациент С., 38 лет. Поступил в инфекционную больницу с диагнозом:
Острая дизентерия, средней тяжести. При сестринском обследовании медсестра
получила следующую информацию: жалобы на схваткообразные боли в животе,
учащенный жидкий стул со слизью (выделения скудные, частота стула 9 раз),
повышение температуры, слабость. Считает себя больным в течение одного дня.
За 5 дней до заболевания ел немытые фрукты, купленные на рынке. В контакт
вступает хорошо, боится заразить свою семью.
Объективно: температура — 37,8°С, ЧДД — 17 в минуту, пульс — 80
ударов в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Сознание ясное, положение в постели
активное. Кожные покровы чистые, влажные, горячие на ощупь нормальной
окраски. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы,
участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в левой подвздошной области.
Стул: неоформленный слизистый. Диурез в норме.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
3. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с
мотивацией каждого сестринского вмешательства.
4. Объясните пациенту, как подготовиться к ректороманоскопии.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику взятия кала на бак. исследования
из прямой кишки.
ОТВЕТ
1. Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, работать, общаться, поддерживать нормальную температуру тела.
Проблемы пациента: боли в животе, лихорадка, частый жидкий стул со слизью, беспокойство по поводу здоровья членов семьи, дефицит знаний, умений.
Приоритетная проблема: жидкий стул со слизью.
| План | Мотивация |
| 1. Мед. сестра ознакомит пациента с правилами поведения в боксе (палате). | Адаптация пациента к новым условиям |
| 2. Выделит индивидуальный горшок (судно), предупредит о необходимости показывать стул мед. работнику. | Для сбора материала на анализы, контроля за выделениями (качество, количество), текущей дезинфекции |
| 3. Объяснит, как ухаживать за анусом, проверит понял ли ее пациент (проверит наличие у больного мыла, вазелина). | Предупреждение осложнений, устранение дискомфорта |
| 4. Обеспечит прием жидкости, расскажет как ее принимать (скорость, объем) с учетом назначений врача и состояния пациента. | Борьба с интоксикацией и обезвоживанием |
| 5. Расскажет о диете и объяснит ее значение. | Удовлетворение потребностей в питании в соответствие с физиологическими возможностями |
| 6. Расскажет о наблюдении мед. работниками за контактировавшими с больным родными. | Устранить беспокойство родного |
| 7. Продолжит наблюдение с отметкой в температурном листе за выделениями, температурой, внешним видом, состоянием, поведением больного. | Предупреждение развития осложнений, коррекция лечения врачом |
| 8. Выполнит назначения врача: возьмет материал для анализов (кал, моча), принесет лекарства и объяснит правила приема. | Уточнение диагноза. Предупреждение осложнений, побочных, действий лекарств. Эффективность лечения |
| 9. Обеспечит смену белья по мере его загрязнения. Проконтролирует проведение текущей дезинфекции. | Соблюдение инфекционной безопасности |
Примечание: план мероприятий мед. сестра согласовывает с врачом.
2. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность доступно, грамотно и аргументировано объяснить ему сущность проведения личной гигиены. Студент демонстрирует правильно выбранную методику объяснения важности и необходимости проведения процедуры ректороманоскопии.
3. Студент демонстрирует технику взятия кала на бактериологическое исследование на фантоме.
Задача
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на
умеренные боли в нижней половине живота, крестце, тенезмы, чередование
запоров и поносов. При осмотре стула медицинская сестра обнаружила в нем
примесь слизи, гноя и крови.
Из анамнеза выяснилось, что пациент болен в течение трех месяцев и
похудел на 7 кг. При фиброколоноскопии выявлен рак прямой кишки III-IV
степени. Пациенту предложена паллиативная операция, с выведением
колостомы. Пациент испытывает сильный страх перед операцией, волнуется за
ее возможный исход.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Дайте рекомендации пациенту по уходу за колостомой в домашних
условиях.
3. Соберите набор для постановки очистительной клизмы, выполнить ее на
муляже.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациента:
Настоящие:
- умеренные боли в нижней половине живота;
- нарушение акта дефекации;
- снижение массы тела;
- страх перед операцией;
- беспокойство за исход операции.
Потенциальные:
- дефицит самоухода после операции;
- дефицит знаний о жизни с колостомой;
- боязнь одиночества.
Приоритетная: страх перед операцией, беспокойство за ее исход.
Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед операцией, поверит в ее благоприятный исход.
| План | Мотивация |
| 1. М/с будет ежедневно обсуждать с пациентом его страхи и волнения. | Психологически подготовить к наложению колостомы |
| 2. Ознакомит пациента с соответствующей литературой, устройством современных калоприемников. | Для психологической адаптации к новому качеству жизни |
| 3. Пригласит психолога для консультации. | Для психологической поддержки |
| 4. Ознакомит с планом предоперационной подготовки и особенностями послеоперационного периода. | Для ознакомления с планом подготовки к операции и послеоперационного ухода |
| 5. М/с познакомит пациента с больным, перенесшим удачно подобную операцию. | Подкрепить свои слова устами перенесшего операцию |
| 6. М/с обеспечит моральную поддержку пациента со стороны родственников. | Оказать моральную поддержку пациенту близкими людьми |
| 7. М/с организует досуг пациента. | Отвлечь пациента от мыслей о неблагоприятном исходе |
Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию. Цель достигнута.
Студент проводит беседу с пациентом о принципах ухода за колостомой в домашних условиях.
Рекомендации пациенту по уходу за колостомой в домашних условиях:
- встать на учет у стомотерапевта;
- подобрать вместе со стомотерапевтом нужный вид калоприемника;
- подобрать диету индивидуально после консультации со стомотерапевтом;
- употреблять кефир, активированный уголь для борьбы с метеоризмом;
- освобождать калоприемник по мере его заполнения в удобном месте;
- при смене калоприемника тщательно очищать кожу. С осторожностью применять мыло;
- для защиты кожи от мацерации использовать специальные пасты, мази, кремы;
- для постановки очистительных клизм через стому использовать специальные конусообразные наконечники. Объем клизмы не должен превышать 1-1,5 л.
Студент указывает на R-грамме признаки опухоли толстого кишечника.
Студент демонстрирует постановку очистительной клизмы на фантоме.
Задача
В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом: Железодефицитная
анемия.
Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении,
сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел.
Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна,
пассивна, малоразговорчива.
Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые,
секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы.
Границы сердца не изменены. При аускультации — систолический шум на
верхушке сердца. Пульс — 92 уд. в мин. АД — 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: Нв —75 г/л, эритроциты — 3,9*10
/л, цветной показатель
— 0,8, лейкоциты — 4,5*10
/л, СОЭ — 20мм/час.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Обучите пациента правилам приема препаратов железа, объясните
возможные побочные эффекты.
Продемонстрируйте сбор системы для в/в вливаний.
ОТВЕТ. Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.
Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск развития инвалидности.
Приоритетная: отсутствие аппетита и извращение вкуса.
Краткосрочная цель - улучшение аппетита в течение одной недели.
Долгосрочная цель - восстановление аппетита ко дню выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа. | 1.Для ликвидация дефицита железа в пище. |
| 2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо. | 2.Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме. |
| 3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе. | 3.Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита. |
| 4. Рекомендация по приему горечей. | 4.Для стимуляции аппетита и желудочной секреции. |
| 5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД,ЧДД. | 5.Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. |
| 6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов. | 6.Предупреждение запоров при приеме препаратов железа. |
| 7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты. | 7.Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты. |
Оценка: у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.
Студент объясняет пациентке правила приема и побочные эффекты препаратов железа.
Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в вливания в соответствии с алгоритмом действий.
Задача
Пациентка прооперирована по поводу механической непроходимости. Во
время операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки и наложена колостома.
На 2-ой день после операции повязка начала обильно промокать кишечным
содержимым. Пациентка расстроена, угнетена, ее беспокоит отношение
родственников к ней. Она считает, что она будет обузой семье дочери, с которой
проживает. Больше всего ее беспокоит наличие кишечного свища. Она
сомневается, что сможет сама обеспечить уход за кожей в области свища.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища,
порекомендуйте необходимые препараты.
3. Соберите набор инструментов для операции на органах брюшной
полости.
ОТВЕТ. Эталон ответа
Проблемы пациентки
Настоящие:
- наличие калового свища;
- дефицит самоухода;
- дефицит знаний по уходу за колостомой;
- ощущение ущербности;
- страх перед предстоящей жизнью в семье дочери.
Потенциальные:
риск мацерации кожи в области свища.
Приоритетные проблемы:
- наличие кишечного свища;
- дефицит знаний по уходу за свищем.
Цель кратковременная – у пациентки за время пребывания в стационаре не возникнет изменений кожи.
Цель долгосрочная – к моменту выписки пациентка после обучения медсестрой сможет самостоятельно осуществлять уход за кожей в области свища.
| План | Мотивация |
| 1. Медсестра по мере загрязнения повязки отделяемым будет проводить смену повязки и обработку кожи в области свища. | Предохранение кожи от раздражения и мацерации. |
| 2. Медсестра проведет беседу с дочерью пациентки о необходимости моральной поддержки матери. | Психологическая поддержка пациентки. |
| 3. Медсестра обучит пациентку и ее дочь уходу за кожей в области свища: - 1-2-3 раза в день будет проводить перевязки в присутствии дочери, объясняя ей необходимость частых перевязок и способы удаления кишечного содержимого с кожи; - демонстрировать технику защиты кожи с помощью пасты Лассара, цинковой мази; - в течение 4-5 дней проконтролирует правильность действий пациентки и ее дочери, внося поправки; - в течение 7-8-9 дней обучит пациентку и ее дочь пользованию калоприемником с последующим контролем. | |
| 4. Медсестра проведет беседу с пациенткой о характере питания и приеме жидкости. | |
| 5. Перед выпиской проконтролирует правильность выполнения пациенткой манипуляций. | Оценка эффективности своей работы. |
Студент проводит беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища.
Рекомендует использовать густой вазелин, цинковую пасту, клей БФ-6, лифузоль.
Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритму.