Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
Блокада ножек (ветвей) пучка Гиса - замедление (полное прекращение) проведения возбуждения по одной, двум, трем ветвям пучка Гиса, в результате чего нарушается проведение наджелудочковых импульсов возбуждения, и резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков (или его части).
Виды блокад пучка Гиса:
|
Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
Правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем - волна деполяризации приходит с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка (которые возбуждаются первыми), и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард правого желудочка.
Причины полной блокады правой ножки пучка Гиса:
- перегрузка и гипертрофия правого желудочка:
- легочное сердце;
- митральный стеноз;
- врожденные пороки сердца.
- хроническая ИБС (особенно в сочетании с артериальной гипертензией);
- острый инфаркт миокарда (обычно заднедиафрагмальный или верхушечный);
- очень редко полная БПНПГ встречается у лиц без признаков заболевания сердца.
ЭКГ признаки полной БПНПГ (диагноз ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях):
- В отведениях V1, V2 QRS-комплекс имеет вид rsR' (может приобретать форму: rSR', RSR', RsR', rR', М-образный вид): зубец R'V1 как правило широкий и высокий (R'V1 > rV1).
- Сегмент STV1,V2 обычно расположен ниже изолинии, с дугой, обращенной выпуклостью вверх.
- Зубец TV1 отрицательный, вершина его расположена близко к концу зубца (иногда отрицательный зубец T наблюдается и в других грудных отведениях: V1-V4).
- В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет вид qRS.
- Зубец SV6 широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный.
- Высота зубца RV5,V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
- Сегмент STV5,V6 обычно расположен на изолинии или слегка приподнят.
- Зубец TV5,V6 положительный.
Неполная БПНПГ
В основе этого типа блокады лежит замедление проведения импульса возбуждения по правой ножки пучка Гиса.
Причины неполной БПНПГ:
- поражения правого желудочка:
- легочное сердце;
- митральный стеноз;
- недостаточность трехстворчатого клапана;
- легочная гипертензия.
- поражения левого желудочка:
- хроническая ИБС;
- острый инфаркт миокарда;
- кардиосклероз;
- миокардиты.
- интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка бета-адреноблокаторами, электролитные нарушения;
- гипертрофия правого желудочка;
- в некоторых случаях комплексы rSR'V1,V2 наблюдаются как вариант нормы у молодых лиц.
При неполной БПНПГ комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, но ширина QRS лежит в пределах 0,08-0,11 с.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс возбуждения не проводится по основному стволу левой ножки до ее разветвления или при одновременном поражении обеих ветвей левой ножки (двухпучковая блокада). По правой ножке импульс возбуждения проводится обычным путем, возбуждая правую половину межжелудочковой перегородки и правого желудочка, после этого волна возбуждения медленно (по сократительным волокнам системы Пуркинье) распространяется на левый желудочек.
Причины полной блокады левой ножки:
- острый инфаркт миокарда;
- кардиосклероз;
- артериальная гипертензия;
- аортальные пороки сердца;
- коарктация аорты.
ЭКГ признаки полной блокады левой ножки (ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях):
- При БЛНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с.
- В отведениях V1, V2 регистрируется малый зубец r, за которым следует широкий и глубокий S (или значительно уширенный зубец QS с амплитудой больше нормы).
- Амплитуда зубцов SV1,V2 (QSV1,V2)обычно значительно увеличена.
- Время активации правого желудочка в правых грудных отведениях находится в норме.
- Сегмент STV1,V2 приподнят над изолинией, с дугой, обращенной выпуклостью вниз.
- Зубец TV1 высокий и положительный.
- В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет форму зубца R, на восходящем или нисходящем колене которого имеется зазубрина.
- Зубец RV5,V6 в некоторых случаях имеет закругленную (уплощенную) вершину или имеет форму плато.
- Высота зубца RV5,V6 нормальная или может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
- Зубец qV5,V6 отсутствует.
- Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях увеличено и превышает 0,04 с.
- Сегмент STV5,V6 обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью обращенной вверх.
- Зубец TV5,V6 отрицательный и ассиметричный.