Рецензия на историю родов № 7247
Ф.И.О. Сатекова Насипа Омурзаковна
Возраст: 13.04.1986
Место жительства г. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место прописки г. Астана, улБ.Батыра д24/1, кв 175
Место работы Домохозяйка
Место наблюдения ЦДБ
Дата родов 04.06.2016г, 21:45
На рецензию предоставлены следующие документы:
1. История родов № 7247(форма № 096/у)
2. Обменная карта беременной и родильницы (форма № 113/у)
Перед рецензентом стоят 2 вопроса:
-качество оказания медицинской помощи на всех этапах наблюдения и ведения беременности.
-была ли предотвратима ли смерь новорожденного
Диагноз клинический: Беременность 23-24 недель. Преждевременный разрыв плодных оболочек (бп 3ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Диагноз заключительный: Индуцированные преждевременные быстрые роды 4 в 23-24недели в затылочном предлежании. Антенатальная гибель плода. Преджевременный разрыв плодных оболочек (б.п 29ч.50мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз. Родовозбуждение окситоцином в/в кап. Лохиометра. Вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Осложнения после родов: Лохиометра
Патологоанатомический диагноз:
Комбинированное основное заболевание: Внутриутробная гипоксия. Впервые отмеченные до начала родов Р 20.0
Фоновые: Недоношенность. Гнойный хорионамнионит, париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
Причина смерти: Асфиксия
Гистологическое исследование плаценты № 83704-8: Гнойный хорионамнионит, Париетальный децидуит. Серозный базальный децидуит. Серозно-гнойный интервиллезит, Фуникулит. Артериит пупочных сосудов. Флебит пупочной вены.
На госпитальном этапе АО ЦДБ
Встала на «Д» учет в 15-16 недель. (18.07.16 г)Беременность 15-16 недель. Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Паритет родов:
1- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
2- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
3- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
4- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
5- 2016 – данная
1 по УЗИ от 20.07.16г – беременность 17-18 нед.
2 по УЗИ – 19.08.16 – беременность 21 недель 4 дней. Рубец на матке.
Стоматолог записи нет
Терапевт записи нет
Эндокринолог записи нет
Группа крови от18.11.15г: В (2) –вторая -Rh (+)- положительная
ОАК от -14.07.16г Нв-123г/л, эрит-4,05*1012г/л, лейк-9,1*109г/л, тромб-183*109 г/л,СОЭ-38.
ОАМ от 14.07.16 – норма, от 19.08.16г - норма
Мазок на степ чистоты нет
RW от 15.07.16г: - отриц
Биохимический анализ крови от 14.07.16г – норма
Кровь на сахар 14.07.16г - норма
Посетила поликлинику 3 раза.
Замечания по наблюдению в АО ЦДБ:
1. Поздняя явка на Д учет по беременности 15-16 недель 18.07.16г.
2. Не указана причина поздней явки на «Д» учет.
3. Обращает внимание качество оформления медицинской документации (все графы не заполнены – ИНН)
4. Гравидограмма не ведется. Согласно протокола МЗ РК № 239 от 07.04.10г гравидограмма должна вестись с 20 нед беременности.
5. За период наблюдения беременной не взят мазок на степень чистоты
6. Не был назначен бак посев из «С» канала на ИППП, ИФА на TORCH– инфекции, ПЦР на ИППП.
7. При первом обследовании беременной от 18.07.2016г ИМТ выше 30, в диагнозе не указана степень ожирении.
8. При выставления диагноза уреаплазмоз нет данных мазка и консультация венеролога. Таким образом при антенатальном уходе отсутствует динамическое наблюдение за внутриутробным состоянием плода.
9. Нет записи о прохождении узких специалистов как – стоматолог, терапевт, ЛОР, окулиста.
Анализ качества ведения в стационаре
Акушерско-гинекологический анамнез: Беременность 5,Роды 4
6- 2006 –срочные оперативные роды, 3600.0, тяжелая преэклампсия. б/о
7- 2009 – с/выкидыш в сроке 8 недель. б/о
8- 2011 – срочные роды,3600.0 б/о
9- 2013 – преждевременные роды в 27-28 недель, живой, 1500.0 – инфекционный фактор.
2016 – данная
Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Туберкулез, Гепатиты А,В,С, венерические заболевания отрицала. Операция, травм, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез: магний в6, кафитол, зетринол, тержинан свечи.
Рост-165см, вес-77,100кг. ИМТ –кг /м2
Сатекова Насипа Омурзаковна поступила в ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3»
03.09.2016г в 19:50 с жалобами на подтекание околоплодных вод с 16 час 00 мин 03.09.2016г.
Диагноз при поступлении: Беременность 23-24 недели. Преждевременный разрыв плодных оболочек (б.п. 3 ч 50 мин). Рубец на матке. Уреаплазмоз.
Составлен план ведения:
Полное клинико-лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, бак посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам)
Мониторинг состояние беременной (АД, пульс, Т тела) и плода
Составлен план ведения родов:
При развитии регулярной родовой деятельности, роды вести консервативно - выжидательно, по партограме с клинической оценкой таза с венозным доступом.
-В родах строго следить за состоянием роженицы: АД, Пульс, Т тела и плода: ЧСС, КТГ
Третий период родов вести активно, с информированного согласия.
Вопрос об оперативном родоразрешении может встать при дистресс плода, ПОНРП, аномалиях родовой деятельности, некорригируемых консервативно.
Обследована:
Группа крови от03.09.16г: А (II) –вторая -Rh (+)- положительная
ОАК от -03.09.16г: Нв-113/л, эрит-3,7*1012г/л, лейк-15,1*109г/л, тромб-181*109 г/л, гемотокрит-18,1
ОАК от -04.09.16г (08:00): Нв-113/л, эрит-3,7*1012г/л, лейк-19,3*109г/л, тромб-166*109 г/л, гемотокрит-30,8
ОАК от -04.09.16г (17:50): Нв-107/л, эрит-3,51*1012г/л, лейк-23,4*109г/л, тромб-185*109 г/л, гемотокрит-28,9
ОАК от -05.09.16г Нв-97/л, эрит-3,1*1012г/л, лейк-9,9*109г/л, тромб-147*109 г/л, гемотокрит-28,5
ОАК от -09.09.16г Нв-112/л, эрит-3,6*1012г/л, лейк-10,3*109г/л, тромб-210*109 г/л, гемотокрит-33,3
ОАК от -10.09.16г Нв-111/л, эрит-3,84*1012г/л, лейк-9,1*109г/л, тромб-209*109 г/л, гемотокрит-32,9
ОАМ от 03.09.16г: уд.вес-1015, белок-отр.
ОАМ от 09.09.16г: уд.вес-1020, белок-отр.
Коагулограмма от 05.09.16г: МНО-0,98, ПВ-15,3, АЧТВ-24,5, Фибриноген А-5,5
ФЛГ ОГК от 05.09.16: Закл-е: Без патологии.
УЗИ матки от 07.09.16г: Матка 118*72*95 мм. М-ЭХО-14,9 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 08.09.16г: Матка 83*69*89 мм. М-ЭХО-22 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 09.09.16г: Матка 84*63*82 мм. М-ЭХО-17 мм. Послеродовой период. Лохиометра.
УЗИ матки от 10.09.16г: М-ЭХО-11,5 мм, длина шейки матки расширен до 3мм. Послеродовой период.
На 7-е сутки в удовлетворенном состоянии выписывается домой.
Замечания по ведению беременной в условиях стационара:
Не проведено УЗИ плода согласно по протоколу Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «04» июля 2014 года.
Замечания в заполнений документации не влияющие на исход и течении родов: Связанных с компьютерной не верно указана дата паритет родов 2009г 8 недель (верная дата 2008 год 7-8 недель)
В истории написано - произошли срочные роды, в данном случае преждевременные.
Замечаний по ведению родильницы в послеродовом периоде нет
Выводы
Отвечая на вопрос была ли предотвратима смерть плода. В рецензируемом случае - смерть плода была не предотвратима,.
Рекомендации:
Обследование на ИППП вместе с супругом.
Консультация генетика
Соблюдать правила и последовательность медицинской документации
Улучшение санитарно-просветительской работы на базе ПМСП и ЖК в плане: влияния ИППП на течение беременности, родов и послеродового периода, влияние на плод и перинатальные исходы: доведения до понимания женщин значимости тревожных признаков
Литературный обзор
Пороки развития и преждевременные роды — важнейшие причины смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах.