1.
(фамилия, имя, отчество)
2.
(дата и место рождения)
3. Сведения о наличии загранпаспорта
4. Образование
(наименование учебного
заведения, когда окончил)
5. Домашний адрес
6. Дополнительные отметки
Форма 1
К А Р Т О Ч К А
(учетный номер карточки по журналу)
| Место для фотографии (4 см х 6 см) |
М.П.
Фотография
(фамилия и инициалы)
и данные, указанные в карточке, удостоверяются.
Руководительрежимно-секретного подразделения
(подпись)
«___» _______________ 20___ г.
10. Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для отказа в допуске
11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети старше 14 лет).
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Примечание |
7. Данные о проведении проверочных мероприятий органами безопасности.
Проверка по _____________ форме произведена.
(подпись)
№ __________»___»___________ 20___г.
М.П.
Особые отметки
___________________________________________
___________________________________________
М.П.
Проверка по _____________ форме произведена.
(подпись)
№ __________»___»___________ 20___г.
М.П.
Особые отметки
___________________________________________
___________________________________________
М.П.
8. Распоряжение о допуске:
Допустить
(фамилия и инициалы)
к работам и документам по форме.
Руководитель организации
(подпись)
«___»___________ 20___г.
М.П.
Прекратить допуск
(фамилия и инициалы)
Руководитель организации
(подпись)
«___»___________ 20___г.
М.П.
Допустить
(фамилия и инициалы)
к работам и документам по форме.
Руководитель организации
(подпись)
«___»___________ 20___г.
М.П.
Прекратить допуск
(фамилия и инициалы)
Руководитель организации
(подпись)
«___»___________ 20___г.
М.П.
9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска:
| № п/п | Наименование организации, юридический адрес | Занимаемая должность (подразделение) | № и дата приказа о приеме | № и дата приказа об увольнении | Примечание |
Пояснение. Заполнение карточки от руки не допускается.
Форма 2
Примерное содержание обязательств граждан перед государством по соблюдению требований законодательства Российской Федерации о государственной тайне
Я,,
(фамилия, имя, отчество)
оформляясь на должность в,
(наименование организации)
будучи поставлен(а) в известность о том, что по роду своей деятельности и обязанностям буду допущен(а) к государственной тайне, добровольно принимаю на себя обязательства, связанные с допуском к государственной тайне, на условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации о государственной тайне.
В соответствии с Законом Российской Федерации «О государственной тайне» и иными нормативными правовыми актами о государственной тайне, с которыми меня ознакомили, принимая на себя перед государством обязательства по неразглашению доверенных мне сведений, составляющих государственную тайну, даю согласие на частичные, временные ограничения моих прав, которые могут касаться:
права на выезд из Российской Федерации на срок до 5 лет со дня последнего ознакомления со сведениями особой важности и совершенно секретными сведениями;
права на распространение сведений, составляющих государственную тайну, и на использование открытий и изобретений, содержащих сведения, составляющие государственную тайну;
права на неприкосновенность частной жизни при проведении проверочных мероприятий в период оформления (переоформления) допуска к государственной тайне.
Принимаю на себя обязательства:
соблюдать требования законодательства Российской Федерации о государственной тайне;
в случае принятия решения о временном ограничении моего права на выезд из Российской Федерации в 5-дневный срок передать имеющийся заграничный паспорт на хранение в
(наименование организации)
до истечения установленного срока ограничения моих прав;
в полном объеме и своевременно информировать кадровое подразделение
(наименование организации)
об изменениях в анкетных и автобиографических данных и о возникновении оснований для отказа мне в допуске к государственной тайне, предусмотренных Законом Российской Федерации «О государственной тайне»;
представлять в установленном порядке в кадровое подразделение
(наименование организации)
документы об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, согласно перечню, утверждаемому федеральным органом государственной власти, уполномоченным в области здравоохранения и социального развития;
в случае попытки посторонних лиц получить информацию секретного характера немедленно сообщить об этом в режимно-секретное подразделение
(наименование организации)
или в органы Федеральной службы безопасности Российской Федерации.
Я предупрежден(а) о том, что в случае даже однократного нарушения мною принятых на себя обязательств, а также при возникновении обстоятельств, являющихся основанием для отказа мне в допуске к государственной тайне, мой допуск к государственной тайне может быть прекращен и я буду отстранен(а) от работы со сведениями, составляющими государственную тайну, а трудовой договор (контракт) со мной может быть расторгнут.
Мне известно, что в соответствии с Законом Российской Федерации «О государственной тайне» в случае прекращения допуска к государственной тайне я не освобождаюсь от взятых обязательств по неразглашению сведений, составляющих государственную тайну.
Обязуюсь добросовестно выполнять свои обязательства, строго сохранять доверенные мне сведения, составляющие государственную тайну.
Я предупрежден(а), что за разглашение сведений, составляющих государственную тайну, или утрату носителей сведений, составляющих государственную тайну, а также за нарушение режима секретности буду привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(подпись) (инициалы, фамилия)
«_____» ____________ 20___ г.
Форма 3
У Т В Е Р Ж Д А Ю
_______________________________
«___» _________________ 20 __ г.
Н О М Е Н К Л А Т У Р А
должностей работников
____________________________________________,
(наименование организации)
подлежащих оформлению на допуск к государственной тайне
| № п/п | Подразделение | Количество работающих по штату | Должность | Обоснование необходимости допуска к государственной тайне | Кол-во лиц, подлежащих оформлению на допуск к сведениям | Кол-во лиц, оформленных на допуск к сведениям | Примечание | |||||
| ОВ | СС | С | ОВ | СС | С | |||||||
Руководитель режимно-секретного подразделения
__________________
(подпись)
«____» _______________ 20___ г.
Пояснения:
1. Порядковые номера должностей указываются в возрастающей последовательности независимо от структурных подразделений (каждой должности соответствует свой порядковый номер).
2. В графе 3 проставляется общее количество работающих, предусмотренное штатным расписанием (отдельно по каждому подразделению и по каждой должности).
3. В графе 5 кратко отражаются функциональные обязанности и (или) характер выполняемых работ со ссылкой на пункт развернутого перечня сведений, подлежащих засекречиванию. В случае если пункт развернутого перечня предусматривает разные степени секретности, дополнительно указывается абзац (графа) данного пункта.
4. По графам 3, 6 — 11 подводится итог по каждому подразделению и в конце номенклатуры — по всей организации.
5. В дополнениях к номенклатуре должностей порядковые номера указываются в возрастающей последовательности, начиная с единицы, независимо от структурных подразделений.
Форма 4
| Место для фотографии (4 см х 6 см) |
А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия
Имя
Отчество
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине. | |
| 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика). | |
| 4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | |
| 5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | |
| 6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода — когда развелись). | |
| 7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства — укажите). | |
| 8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому). | |
| 9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме). | |
| 10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое). | |
| 11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью). | |
| 12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что). | |
| 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете. |
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
| Месяц и год | Должность с указанием наименования организации | Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей) | |
| поступления | увольнения | ||
_______________________
*Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.
| Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц, год и место рождения, гражданство | Место работы, должность | Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл** |
__________________________
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:
17. Места Вашего проживания (в случае переездов — адреса в других республиках, краях, областях).
| Период проживания | Адрес проживания и регистрации |
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
«___» ____________ 20___ г. Подпись
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового
подразделения)
«___» _____________ 20___ г.
М.П.
(подпись) (инициалы, фамилия работника
режимно-секретного подразделения)
«___» _____________ 20___ г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
Форма 5
П Р Е Д П И С А Н И Е № _______
на выполнение задания
Штамп организации «____» ____________ 20__ г.
(должность)
(фамилия, имя, отчество)
командируется в
(наименование организации)
в целях
(указать конкретно)
Руководитель организации
(подпись)
М.П.
(печать организации)
- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — -
(Оборотная сторона)
Разрешаю
(с чем ознакомить, что конкретно предоставить)
«_____ «____________ 20___ г. __________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_________________________ допущен(а) к _____________________ сведениям.
(инициалы, фамилия командированного лица) (степень секретности)
Ему (ей) разрешен доступ в помещение
(№ или наименование помещения)
в сопровождении
(должность, фамилия и инициалы сопровождающего лица)
Руководитель режимно-
секретного подразделения ___________ «____» ____________ 20___ г.
(подпись)
С П Р А В К А
____________________________ ознакомлен(а)
(фамилия, инициалы командированного лица) (указать с какими работами,
документами или изделиями, какова степень их секретности)
______________________________ _________________
(должность лица, принявшего командированного) (фамилия, инициалы) (подпись)
Подпись ознакомившегося ________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«____» ____________ 20___ г.
Форма 6
С П Р А В К А
о допуске по первой форме
Подлежит возврату
Штамп организации
№ 1/ _____________
«_____» ____________ 20__ г.
(фамилия,
имя, отчество)
имеет допуск № А/ ______________ от «____» ___________ ______ г., и распоряжением от «___» ________ ____ г. ему (ей) предоставлено право доступа к сведениям особой важности.
(сведения о лицензии на оказание услуг)
Руководитель
режимно-секретного подразделения ___________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - -- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — -
(Оборотная сторона)
____________________________, находясь в течение
(фамилия, инициалы) (срок)
в командировке в,
(наименование организации)
ознакомился(лась) с.
(особой важности, совершенно секретными или секретными сведениями)
Руководитель
режимно-секретного подразделения ____________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«_____ «____________ 20__ г. М.П.
Форма 7
С П Р А В К А
о допуске по второй форме
Подлежит возврату
Штамп организации
№ 2/ _____________
«_____» ____________ 20__ г.
(фамилия,
имя, отчество)
имеет допуск № Б/ ____________ от «___» __________ ____ г., и распоряжением от «___» ________ ____ г. ему (ей) предоставлено право доступа к совершенно секретным сведениям.
(сведения о лицензии на оказание услуг)
Руководитель
режимно-секретного подразделения ___________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - -- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — -
(Оборотная сторона)
____________________________, находясь в течение
(фамилия, инициалы) (срок)
в командировке в,
(наименование организации)
ознакомился(лась) с.
(совершенно секретными или секретными сведениями)
Руководитель
режимно-секретного подразделения ______________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«_____ «____________ 20__ г. М.П.
Форма 8
С П Р А В К А
о допуске по третьей форме
Подлежит возврату
Штамп организации
№ 3/ _____________
«_____» ____________ 20__ г. ___________________________________
(фамилия,
имя, отчество)
имеет допуск № Д/ ____________ от «___» ___________ _____ г., и распоряжением от «___» ________ ____ г. ему (ей) предоставлено право доступа к секретным сведениям.
(сведения о лицензии на оказание услуг)
Руководитель
режимно-секретного подразделения ___________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - -- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — -
(Оборотная сторона)
____________________________, находясь в течение
(фамилия, инициалы) (срок)
в командировке в,
(наименование организации)
ознакомился(лась) с.
(секретными сведениями)
Руководитель
режимно-секретного подразделения ______________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«_____ «____________ 20__ г. М.П.
Форма 9
ЖУРНАЛ
учета карточек на допуск граждан
к государственной тайне
(наименование организации)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество, должность | Номер исходящего письма о необходимости оформления допуска | Номер и дата ответа о проведении проверочных мероприятий | Отметки о движении карточки на допуск | Примечание (кол-во листов в карточке, сведения о дубликатах) | ||
| кому передана | номер реестра или исходящий номер и дата отправки допуска | номер и дата акта об уничтожении | |||||
Пояснение. В графе 3 указывается также учетный номер карточки (форма 1), полученной из других организаций.
Форма 10
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
на допуск к государственной тайне
по ________ форме
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения Место рождения
(число, месяц, год)
Адрес
(адрес фактического проживания и регистрации)
Место работы и должность
- — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — - — -
(Оборотная сторона)
Пояснения:
1. Размер карточки 14,8 см х 10,5 см.
2. Заполнение карточки от руки не допускается.
Форма 11
СПИСОК
на оформляемого и его родственников
(фамилия, имя, отчество)
| № п/п | Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения | Место жительства |
Пояснения:
1. Списки составляются на граждан, имеющих одинаковую фамилию и проживающих в одной области, крае, республике, не по степени родства, а строго по алфавиту (например, Иванов И.П. — брат оформляемого гражданина, оформляемый Иванов О.П., отец Иванов П.Ф., мать Иванова Е.В., сестра Иванова З.П.). При этом на девичью фамилию матери составляется отдельный список; на сестру, вышедшую замуж и принявшую фамилию мужа, — отдельный список (если оформляемый женат, то должен быть составлен отдельный список на жену по девичьей фамилии). Аналогичным образом составляются списки на близких родственников оформляемых лиц, проживающих в других краях, областях, республиках.
На оформляемых граждан и их близких родственников, которые проживали и работали в разных областях (краях, республиках), дополнительно составляются отдельные списки по каждой области.
2. В списки включаются дети старше 14 лет.
3. Списки подписями должностных лиц и печатями организации не заверяются.
4. Заполнение списков от руки не допускается.
Форма 12
У Т В Е Р Ж Д А Ю
_______________________________
«____» _________________ 20 __ г.
С П И С О К
членов саморегулируемой организации
____________________________________________,
(наименование саморегулируемой организации)
подлежащих оформлению на допуск к государственной тайне
| № п/п | Общее количество | Должность | Кол-во лиц, подлежащих оформлению на допуск к сведениям | Кол-во лиц, оформленных на допуск к сведениям | Примечание | ||||
| ОВ | СС | С | ОВ | СС | С | ||||
Руководитель саморегулируемой организации
______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«___» _________________ 20 __ г.
Форма 13
Ж У Р Н А Л
учета выдачи справок о допуске
__________________________________
(наименование организации)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | № предписания | На какой срок выдана справка | Расписка в получении, дата | Расписка в обратном приеме, дата | Номер дела и листа, куда подшита справка |
Форма 14
Ж У Р Н А Л
учета выдачи предписаний на выполнение заданий
_____________________________________________
(наименование организации)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Должность, подразделение | В какую организацию командируется | Расписка в получении | Дата выдачи |
Форма 15
Ж У Р Н А Л
учета командированных
___________________________________________________
(наименование организации)
| № п/п | Дата регист-рации | Фамилия, имя, отчество командированного | Откуда прибыл | Номер предписания на выполнение задания | Предписание подшито | Номер справки о допуске, форма допуска и срок действия | Дата убытия | |
| номер дела | лист | |||||||
____________