I ОБЩИЕ ДАННЫЕ
1 Пол ребёнка: /Муж /Жен/;
2 Возраст ребёнка на момент заполнения: ____ лет ____ месяцев;
3 Ребёнка воспитывают: /мать / отец / бабушка/ дедушка / тётя/ дядя/иное ___ _ _/иное ___ _ _/;
4 На момент рождения ребёнка
4.1 возраст матери ____ лет,
4.2 возраст отца ____ лет;
5 Есть ли ещё дети в семье: /старше/ младше/ ровесники/ нет/;
II ЖИЛЬЁ
Если Ваша семья переезжала, то вы можете указать условия в 2-х местах жительства наибольших по продолжительности нахождения там. Если вы не переезжали - заполните форму для одного места жительства.
Первое место жительства
1 Ваша семья проживала в этом жилье с ____ лет ____ месяцев ребёнка по ____ лет ____ месяцев ребёнка.
2 Название населённого пункта проживания: ________________________________________________ __;
3 Численность населения /до 1 000 / до 5 000 / до 10000 / до 30000 / до 70 000 / до 200 000 / до 500 000 / до 1000000 / более 1000000 человек/;
4 Тип жилья: /частный дом / многоквартирный (/ блочный/ кирпичный /панельный / барак/ ________/);
5 Этаж проживания ____ из ____ этажей в доме;
6 Направление окон /на дорогу / во двор / в торец дома/____________________/;
7 Ближайшая автомобильная дорога: /1 полоса/ 2 полосы / 4 полосы / 6 полос / более 6/;
8 Оживлённость движения на ближайшей автомобильной дороге /слабая / средняя / сильная/;
9 Расстояние до дороги /дорога ближе к дому, чем бывает обычно / примерно, как и везде/ дорога дальше, чем это бывает обычно/;
10 Имелись ли иные внешние сильные источники шума (например, стройка, железная дорога и т.д.)? Если да, впишите, какие _______________________________________________ _______ _;
Второе место жительства (заполняется только в случае переезда с ребёнком, которому не исполнилось 4-х лет)
1 Ваша семья проживала в этом жилье с ____ лет ____ месяцев ребёнка по ____ лет ____ месяцев ребёнка.
2 Название населённого пункта проживания: ________________________________________________ __;
3 Численность населения /до 1 000 / до 5 000 / до 10000 / до 30000 / до 70 000 / до 200 000 / до 500 000 / до 1000000 / более 1000000 человек/;
4 Тип жилья: /частный дом / многоквартирный (/ блочный/ кирпичный /панельный / барак/ ________/);
5 Этаж проживания ____ из ____ этажей в доме;
6 Направление окон /на дорогу / во двор / в торец дома/____________________/;
7 Ближайшая автомобильная дорога: /1 полоса/ 2 полосы / 4 полосы / 6 полос / более 6/;
8 Оживлённость движения на ближайшей автомобильной дороге /слабая / средняя / сильная/;
9 Расстояние до дороги /дорога ближе к дому, чем бывает обычно / примерно, как и везде/ дорога дальше, чем это бывает обычно/;
10 Имелись ли иные внешние сильные источники шума (например, стройка, железная дорога и т.д.)? Если да, впишите, какие _______________________________________________ _______ _;
III МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
1 Пройдены скрининги во время беременности: / не проводились/ часть/ все /;
2 Прохождение доплерографии (как правило, проводится во время второго скрининга)
/ не проводилась/ проводилась/;
3 Прохождение КТГ: / не проводились/часть /все/;
4 Имелись ли осложнения беременности? Если да, указать какие:
___________________________________________________________ _ _____ ________;
5 Наблюдалась ли гипоксия плода?
/да(степень: __________________________________)/нет/;
6 Раскрытие шейки матки перед родами с учётом возможной стимуляции ____ см;
7 Роды прошли /естественным путём / с помощью кесарева сечения планово/ с помощью кесарева сечения экстренно/;
8 Имелись ли осложнения при родах, а так же родовые травмы ребёнка? Если да, указать какие:
_________________________________________________________________________________________________;
9 Продолжительность родов ____ часов;
10 Ребёнок родился /в срок ± 2 недели / на 8-м месяце / на 7-ом месяце / на 6-ом месяце/;
11 Состояние новорожденного по шкале Апгара - /10 / 9/ 8/ 7/ 6 / 5/ меньше/;
12 Врожденные заболевания ребёнка, если имеются: ______________________________________;
13 Серьёзные приобретённые заболевания, если имеются: _______________________ _ ________________ _ ___;
14 Есть ли инвалидность: / нет / да, врождённая / да, приобретённая /;
15 Вакцинации (прививки) ребёнка /все, вовремя / все, но с задержками / большая часть / меньшая часть /стараемся не делать/;
16 Если вы сознательно отказались от каких-то конкретных прививок для ребёнка, или у Вас медицинский отвод от каких-то конкретных прививок, укажите их:
_______________________________________________________________________ _ ____;
17 Если вы избегаете каких-то конкретных прививок или стараетесь не делать их вообще, укажите причину:
/нет времени/ не уверены в их положительном влиянии/ считаете, что прививки вредны ребёнку/ имеете медицинские противопоказания/ прививки вызвали осложнения у вашего ребёнка, после чего вы отказались от них/ прививки вызвали осложнения у ребёнка родственников или знакомых/;
18 Реакции на вакцины и следствия их применения, когда-либо наблюдаемые у Вашего ребёнка: /никаких реакций / небольшое повышение температуры/ температура выше 38 С°/ температура выше 39 С°/ судороги/ аллергические реакции/ сильные отёки/ ухудшение речи (или первичных речевых навыков)/ ослабление навыков хождения/ вялость более чем в течение 3-х дней после вакцинации/ энцефалитические реакции/ иные серьёзные реакции и последствия _______ __ ______ __________________________________;
19 Ребёнок болеет реже, чем раз в /1 месяц/ 3 месяца/ полгода/ год/;
20 Состояние зрения: / нормальное / среднее / плохое /;
21 Состояние слуха: / нормальное / среднее / плохое /.
IV ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ
1 Моторика, физическое развитие ребёнка
1.1 Начал держать голову в ____ лет ____ месяцев;
1.2 Начал переворачиваться в ____ лет ____ месяцев;
1.3 Начал ползать в ____ лет ____ месяцев;
1.4 Начал самостоятельно ходить в ____ лет ____ месяцев;
2 Речь
2.1 Начал говорить слоги в ____ лет ____ месяцев;
2.2 Первые слова в ____ лет____ месяцев;
2.3 Более 100 слов в ____ лет ____ месяцев;
2.4 Начал использовать словосочетания в ____ лет ____ месяцев;
2.5 Имитировал речь взрослых («говорил на своём языке») начиная с ____ лет ____ месяцев (укажите, если было);
2.6 Начал говорить простыми предложениями (более 2-х слов) в ____ лет ____ месяцев;
2.7 Начал говорить сложными предложениями в ____ лет ____ месяцев;
2.8 Имелись ли откаты (временные возвраты назад) в речевом развитии (на любом из этапов)?
/да / нет/ затрудняюсь ответить/;
3 Социальная адаптация и самообслуживание
3.1 Начал есть самостоятельно с ____ лет ____ месяцев;
3.2 В каком возрасте стал активно интересоваться другими детьми? ____ лет ____ месяцев;
3.3 Начал результативно приучаться к горшку с ____ лет ____ месяцев;
3.4 Средняя степень приучения (сообщает о необходимости оправиться, в большинстве случаев ходит на горшок) с ____ лет ____ месяцев;
3.5 Высокая степень приучения (подгузники почти не используются) с ____ лет ____ месяцев;
3.6 Полное приучение (писается ночью не чаще, чем раз в месяц) с ____ лет ____ месяцев;
V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ(до возраста 4-х лет)
1 Кормление грудью / до ____ лет ____ месяцев / не осуществлялось/;
2 Домашние животные: /да/нет/;
3 Соска: /используется до сих пор/ использовалась до ____ лет ____ месяцев / не использовалась/;
4 Прогулки / более 3-х часов в день/ более 2-х часов в день в среднем / более часа/ менее часа день в среднем/;
5 Музыка при ребёнке в квартире или машине
/прослушивалась/очень редко/не прослушивалась/;
6 Громкая музыка в квартире или машине с ребёнком
/прослушивалась/очень редко/не прослушивалась/;
7 При прослушивании музыки и/или просмотре телевизора использовался ли сабвуфер (глубокие басы, низкочастотные колонки)? /да/нет/;
8 Твёрдые элементы в питании ребёнка использовались /до года/ только после года/;
9 При ребёнке просматривался телевизор? /более половины дня/ до половины дня/ до четверти дня/ до 2-х часов в день/ до часа в день/ почти никогда/никогда/;
10 Игры на мелкую моторику: (гречка, пуговицы и т.п.) до 2-х лет: /нет/изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/ несколько раз в день/;
11 Вы предпочитали покупать ребёнку игрушки /умеренных цветов/ярких цветов/;
12 Рисование красками: /нет/изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/;
13 Моторно-речевые игры: /нет/изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/;
14 Солнечные ванны: /да/нет/;
15 Пение колыбельных: /изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/ несколько раз на дню/;
16 Укажите другие развивающие занятия, предлагаемые ребёнку:;
17 Используемые источники освещения жилища: /лампы накаливания (обычные)/ люминесцентные (энергосберегающее)/ светодиодные (энергосберегающие)/ галогенные лампы накаливания/ иные_______________________/;
18 Фильмы и мультфильмы / использовались как одно из основных занятий ребёнка / использовались средне/ старались не использовать/;
19 Питьевую воду для ребёнка вы брали /из под крана/ из под крана фильтрованную/ из палаток с разливной водой/ из источника/ бутилированную обычную воду/ бутилированную «детскую» (различные специально подготовленные воды);
20 Время ребёнка в играх и общении с родственниками: /всё незанятое бытовым обслуживанием (кормлением, купанием и т.д.)/ половина этого времени/ четверть/ около 2-х часов/менее часа/;
21 Употребление сладкого (конфеты, шоколад, варенье, сахар и т.д.): /стараемся исключить /ограниченное / почти неограниченное/;
22 Ребёнок проводил время с братьями и сестрами: /да/ мало / нет/;
23 Пользовался (играл) ли ребёнок устройствами с сенсорными экранами (телефон, планшет и т.п.)
| От 0 до 1 года | Нет | Кране редко, случайно | До 10 минут | До получаса | Это одно из основных занятий |
| От 1 до 2 года | Нет | Кране редко, случайно | До 10 минут | До получаса | Это одно из основных занятий |
| От 2 до 3 лет | Нет | Кране редко, случайно | До 10 минут | До получаса | Это одно из основных занятий |
| От 3 до 4 лет | Нет | Кране редко, случайно | До 10 минут | До получаса | Это одно из основных занятий |
24 Чаще всего одновременно с ребёнком присутствовало взрослых /1/2/ более трёх/ (время, проводимое в детском саду, не учитывается);
25 Тактильные игры или пальчиковые игры в возрасте до 2-х лет: /нет/изредка/около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/ несколько раз в день/;
26 Проводил время в самостоятельных играх (в сумме за день) / более половины незанятого бытовым обслуживанием времени/ менее половины/ четверть/ около 2-х часов/менее часа/;
27 Воспитывающие ребёнка взрослые употребляли алкоголь? /нет/менее раза в полгода/менее раза в квартал/менее раза в месяц/ менее раза в неделю/несколько раз в неделю/почти каждый день/;
27.1 Если алкоголь употреблялся, то как вы можете охарактеризовать степень опьянения наиболее пьющих родственников? /лёгкое увеселение/ заметная/ средняя/ сильная/ тяжёлая/;
28 Делался ли массаж ребёнку (родственниками или массажистом)?: /нет/изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/;
29 Замечали ли вы, чтобы соседи использовали сабвуфер (глубокие басы, низкочастотные колонки)?
/нет/ изредка/ несколько раз в неделю/почти каждый день/ значительную часть дня почти каждый день/;
30 Имелись ли внутри дома какие-то иные сильные источники шума? Если да, укажите _____________________________________;
31 Пластилин или лепка: /нет/изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/;
32 Сколько примерно точек доступа wifi определялось в вашем жилище /нет/ до 3 / до 6 /до 12 / свыше 12;
33 Как часто ребёнок меняет обстановку (с ребёнком совершаются поездки продолжительностью больше 2-х дней, гостит у родственников или друзей свыше 2-х дней)? /раз в неделю/ раз в месяц/ раз в 3 месяца/ раз в полгода/ раз в год/ почти никогда/;
34 Ругались ли родственники в присутствии ребёнка? /часто / умеренно/ редко / нет/;
35 Купания, плавание до года /изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/;
36 Купания, плавание после года /изредка/ около раза в неделю/раз в несколько дней/почти каждый день/;
37 Ругали ли вы ребёнка? /да с ____ лет ____ месяцев / нет/;
38 Наказывали ли вы ребёнка? /да с ____ лет ____ месяцев / нет/;
39 Применялись ли физические наказания? /да с ____ лет ____ месяцев / нет/;
40 Детский сад ребёнок / посещал почти всё возможное время/ около половины возможного времени/ небольшую, но заметную часть/ не посещал или почти не посещал/.