1. Различные расстройства самосознания выявлены нами у всех исследованных больных. Интенсивность, продолжительность, степень выраженности симптомов варьировали в зависимости от следующих факторов:
- острота развития и массивность болезненных расстройств;
- особенности течения, в первую очередь, частоты, продолжительности и интенсивности пароксизмальных и аффективных и соматоформных вегетативных расстройств;
- наличие сопутствующих соматических заболеваний, длительных истощающих неразрешимых психологических конфликтов;
- наличие в структуре личности характерологических особенностей, создающих предпосылки для формирования соматоцентрической внутренней картины болезни; склонности к застреванию, фиксации, повышенной саморефлексии, ипохондрический компонент.
- дефицитарность коммуникативных стратегий, невозможность делиться своими переживаниями, вербализировать их, в том числе, вследствие феномена алекситимии.
2. Наиболее выраженную клиническую картину, синдромологическую полноту и завершенность имели аутопсихическая и аллопсихическая деперсонализации в случае преобладания в клинической картине частых пароксизмальных расстройств, что отмечалось у 15 больных (по 5 больных с паническим расстройством и агорафобией и 5 больных с генерализованным тревожным расстройством с частыми паническими атаками).
Аффективный пароксизм (паническая атака, приступ агорафобии) феноменологически предполагают наличие в структуре психопатологических переживаний витального страха смерти, страха сойти с ума, ощущения катастрофы, внезапной утраты контроля над своими психическими процессами, гипнотическая погруженность в происходящие соматовегетативные расстройства. По своей сути указанные расстройства являются фундаментом для развития деперсонализационного синдрома, погружения в непрерывное состояние гиперрефлексии, болезненных сомнений в адекватности мер самоконтроля, постоянного мониторинга своего физиологического состояния с катастрофизацией любых более-менее ярких или необычных ощущений. Аффективный пароксизм является точкой отчета, после которого уже невозможен возврат к прежнему комфортному экзистированию с автоматизмом соматовегетативных процессов, гармоничным отражением объективной действительности и непротиворечивым осознанием собственного «Я» с его самобытностью, идентичностью, активностью, яркостью и непрерывностью. Как правило, деперсонализация развивается уже после первого массивного приступа аффективного пароксизма, в редких случаях – после второго на фоне углубляющейся астенизации, соматизации, неконструктивных попыток совладания с ситуацией (консультация не у профильных специалистов, нередко ведущих к ятрогениям, алкоголизация, углубление в интернет-ресурсы, самолечение).
Наиболее часто развитие синдрома идет следующим образом: от аутопсихической деперсонализации к искаженному восприятию собственного физического облика и своих физиологических функций к искажению восприятия окружающего мира (дереализация). Дереализация разворачивается на фоне астенизации, нарастании субдепрессивного фона и в отличие от аллопсихической дереализации с её значительными колебаниями выраженности симптомов, носит умеренный и постоянный характер, так что многие пациенты со временем течения расстройства свыкаются с указанными изменениями и рассказывают о них только при активном расспросе. Как уже отмечалось, формирование картины переживаний в значительной степени осложняется уникальностью болезненных феноменов, сложностью их вербализации, что может усугубляться алекситимией. Важными дифференциально-диагностическими критериями синдрома дереализации-деперсонализации при тревожно-фобических расстройствах в отличие от расстройств психотического регистра является следующие:
- психологическая понятность, живость эмоционального реагирования, наличие четких причинно-следственных связей между болезненными расстройствами, пароксизмальными аффективными расстройствами и психотравмирующими моментами;
- определенная стереотипность деперсонализационной симптоматики, вышеописанная логика её развития, отсутствие формальных расстройств мышления и психотической симптоматики.
3. Вторая группа больных, включающая 35 пациентов, характеризовалась менее интенсивными и непостоянными симптомами ауто- и аллопсихической деперсонализации, которые определялись следующими моментами:
- непосредственная связь с переносимым аффективным или соматовегетативным пароксизмом;
- непрерывным и длительным течением, при котором формировался устойчивый субдепрессивный фон, нередко с обсессивными и фобическими явлениями, отмечались элементы патохарактерологических личностных изменений с утрированием ипохондрических расстройств, формированием псевдоорганического профиля;
- отсутствием специализированной психиатрической и психологической помощи, склонностью к включению архаического мышления и различных примитивных механизмов психологической защиты (изоляции, регрессии).
4. Все пациенты имели специфические характеристики речевого поведения, помимо вышеописанного феномена алекситимии. Кинесический канал речевого поведения (собственно невербальное поведение) отражал комбинацию признаков указывающих на выраженность аффективной симптоматики (тревога, депрессия) и стигм, присущих эндогенным расстройствам. В частности, это проявлялось более низкой, чем при невротических расстройствах динамикой показателей, статичными позами стереотипной жестикуляцией, выражающей тревогу и беспомощность, наличием элементов диссоциированности мимических комплексов в контексте описания психопатологических переживаний, отражающих расстройства самосознания.
Просодика пациентов (невербальные характеристики речи) демонстрировала более глубокие, чем при неврозах аффективные расстройства, что диссонировало с наличием диспрозодии, стереотипностью модуляций, обеднением спектра интонационных характеристик, большим количеством речевых ошибок. Указанные особенности отражают биологически более глубокий уровень патологии, в сравнении с типичными тревожными невротическими расстройствами, указывают на высокую коморбидность с аффективными расстройствами и в перспективе терапии и реабилитации требуют существенных усилий как пограничные расстройства.
Вербальный канал коммуникации характеризовался усложненными синтаксическими конструкциями, элементами семантико-синтаксической диссоциации (у алекситимиков), низкой прегнантностью высказываний, узким спектром прагматизма высказываний, что отражало напряженность функционирования психологических защит и копинг стратегий, дезадаптивность больных.
Представляем типичные вербальные конструкции описания больными деперсонализации:
- мое тело и мое сознание, мои эмоции и мои ощущения рассогласованы и как бы не мои: плохо управляются, приглушены, необычны;
- мой внутренний мир и мир окружающий воспринимаются необычно, странно, как ненастоящие, плоские, лишенные полноты;
- мучительные копания, чтобы понять, что со мной произошло, почему так обострилось самокопание, погружение в свои ощущения, мысли, страх от невозможности понять и контролировать, постоянный ужас возможного приступа;
- устал от постоянного анализа, прислушивания к себе, понимания, что что-то не так, но с этим ничего нельзя сделать и остается ждать мучительной смерти или безумия;
- вижу свою руку, но не чувствую ее своей, могу ей управлять, но не вижу, как она соединяется с туловищем, смотрю в зеркало на себя и понимаю, что отражение так же обманчива, как и мои попытки понять, что происходит;
- постоянно нахожусь на грани, вынужден контролировать себя, слушать тело, шарахаться от малейших изменений;
- контакты с людьми мучительны: окружающее выглядит искусственным, часть моего Я играет в общение, произносит стандартные фразы, но все внимание направлено внутрь, чтобы скрыть болезнь, поэтому начинаю испытывать сильное напряжение, плохо соображаю, туплю, наверное, выгляжу в глазах собеседника дурацки, под благовидным предлогом убегаю прочь;
- я как в гипнозе – все происходящее сквозь пелену, замедлено, плохо осознаваемо и слабоуправляемо, поэтому легче, когда кто- то рядом;
- сам себя кошмарю – могу легко раскрутить паническую атаку, погружаясь в неприятные ощущения, пугаясь их, тщетно пытаясь хоть как-то на них влиять;
- тело неуправляемо, постоянно шлет в сознание кучу неприятных, странных, болевых ощущений, сознание прячется, делится на части, мое Я приходит в ужас от предвкушения катастрофы;
- мучат сомнения и назойливые рассуждения: что со мной произошло, я это или не я, почему обычные мысли вызывают такие эмоции и почему это провоцирует бурю ощущений.
Следует подчеркнуть, что вышеприведенные описания являются суммированием переживаний больных, полученных в ходе активного и целенаправленного расспроса (за исключением пациентов с алекситимией).
5. Описанные расстройства самосознания при тревожно-фобических расстройствах являются, на наш взгляд, важным компонентом клинической картины, без которого невозможно полноценное феноменологическое осмысление сути указанной патологии, полноценный комплайенс и грамотное, а главное, высокоэффективная, терапия и реабилитация.
Выводы.
1. Расстройства самосознания в виде деперсонализации и дереализации являются необлигатным, но непременным компонентом клинической картины тревожно-фобических расстройств и обусловлены интенсивностью и пароксизмальным характером аффективных и соматовегетативных расстройств, особенностями течения заболевания, психологическим профилем и коммуникативными характеристиками больных.
С учетом вышеуказанных характеристик типологически выделено две подгруппы больных.
2. Феноменологические особенности больных, выделенные характеристики речевого поведения отражают как биологическую сущность патологии, так и особенности когнитивной активности и могут служить в качестве дополнительных критериев диагностики.
3. Результаты исследования важны для усовершенствования терапевтически-реабилитационного процесса, способствуют глубокому проникновению в сущность болезненных переживаний, повышают комплайенс, перспективны для разработки на их основе программ психологической реабилитации больных.
Список литературы
1. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М.: Изд. «Смысл», 1993. С.37-38.
2. Берток Н.М. К исследованию самосознания больных неврозами. / Тезисы научных сообщений советских психологов к 6 Всесоюзному съезду общества психологов СССР. М. 1983. 2. С.214-215.
3. Ганзин И.В. Клиническая лингвистика. Комплексная диагностика речевого поведения при психических расстройствах. Симферополь, изд. ЧП «Феникс», 2011. С.69-111.
4. Жмуров В.А. Психические нарушения. М.: МЕДпрессинформ. 2008. С. 511-660.
5. Кронфельд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии /Тр. ин-та им. Ганнушкина. Вып.V. М. 1940. С.5-14.
6. Кучеренко В.В., Петренко В.Ф., Россохин А.В. Измененные состояния сознания как психическая реальность /Журн.практикующ.врача. 1998. Вып.4. С.81-99.
7. Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван.1962. С. 7-39
8. Меграбян А.А. Личность и сознание (в норме и патологии). М.: Медицина, 1978.С.27-39.
9. Мостовая Л.И. Самосознание больных истерическим неврозом и его динамика в процессе ПТ. Куйбышев. 1982. С.27-33.
10. Ольшанский Д.В., Об экспериментальном изучении структуры самосознания. Новые исследования в психологии. М. N 2, 1984. С.17-22.
11. Протокол ведения больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Национальный стандарт Российской Федерации. – Москва. Стандартинформ. 2008. С. 10-14.
12. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. М. 1999. в 2х томах.
13. Соложенкин В. В. Тревога как психопатологический феномен и пути ее трансформации / В. В. Соложенкин, В. И. Тен, Т. А. Нелюбова / Тревога и обсессии / под ред. А. Б. Смулевича. М., 1998. С. 356-357.
14. Спивак Д.Л. Лингвистика измененных состояний сознания.Л.: Изд.ЛГУ.1986. 196с.
15. Спивак Д.Л. Речь при измененных состояниях сознания. Л.: Изд.ЛГУ. 1989. С.3-48.
16. Столин В.В. Самосознание личности. М. 1983. С.34-52.
17. Сумбаев И.С. К психопатологии и клинике деперсонализации./Вопросы клинической психиатрии. Иркутск. 1948. сс 75-85.
18. Чудновский В.С. Вопросы теории и практики изучения самосознания при психических заболеваниях /Клин. аспект самосознания при псих. заболеваниях в связи с вопр.диагностики, лечения и реабил. Куйбышев: Изд.Куйбыш.мед.ин-т, 1982. С.3-18.
19. Чудновский B.C. Сравнительное изучение патологии самосознания. при психических заболеваниях. / Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. Т.85. Вып. 1. С. 106-111.
20. Ясперс К. Общая психопатология. Москва. Медицина. 1997. С.159-167.