Гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдедидрогеназы
Данная анемия назывется также ЛЕКАРСТВЕННОЙ, так ка гемолиз эритроцитов при этом заболевании провоцируется приемом лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с ОКИСЛИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ.
Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с X-хромосомой, то есть подобно гемофилии клинически выраженно проявляется преимущественно у мужчин, а у женщин яркая картина болезни наблюдается только в случае гомозиготности.
Эта анемия наиболее часто встречается у жителей "малярийного пояса" жарких стран или среди мигрантов из них, что связано с несколько повышенной резистентностью эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, к Plasmodium falciparum - возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно из заболеваний становится средством своеобразной защиты по отношнению к другому, более тяжелому.
Роль Г-6-ФД для эритроцитов сводится к ее участию в ГЛЮТАТИОНОВОМ ЦИКЛЕ.
Глютатион - это наиболее распространенное вещество серусодержащее вещество клетки. Его концентрация может достигать около 5 мМ в соматических клетках, где он может служить своеобразной сульфгидрильной буферной системой.
Поставщиком водорода для восстановления Г-SH является воссстановленный НАДФ-H2, а его образование из НАДФ происходит при участии Г-6-ФД.
Недостаток Г-6-ФД ведет к снижению в эритроците количества восстановленного глютатиона и потому - к повышенной уязвимости его к окисляющим воздействиям. Кроме того, глютатион является коэнзимом для некоторых реакций в синтезе простагландинов, действует как субстрат для синтеза лейкотриенов и как восстановитель поврежденных антиоксидантов. Большое значение придается глютатиону в обезвреживании различных ксенобиотиков (такое соединение называют меркаптуровой кислотой).
Какова генетическая природа серповидноклеточной анемии?
Серповидноклеточную анемию вызывает наследуемая мутация HbA при которой глютаминовая кислота в положении 6 бетта-цепи глобина заменена на валин. Это расстройство наследуется аутосомно, так как ген, контролирующий синтез бетта-цепи глобина, локализуется в хромосоме 11. Лица, гетерозиготные по гену HbS, являются бесимптомными носителями СКА; говорят, что они несут признак серповидноклеточности. Гомозиготность по этому гену вызывает серповидноклеточную анемию. Другие распространенные формы серповидноклеточной болезни наблюдаются у лиц с сочетанием гетерозиготности по гену HbS и еще одной аномалии бетта-цепи глобина (HbC) или бетта-талассемии.
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
К характеристике апластических и гипопластических анемий
Эти формы анемий относятся к дизэритропоэтическим анемиям (ДЭА), развивающимся в результате нарушения пролиферации стволовых клеток.
По происхождению гипо-и апластические ДЭА могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенные ДЭА развиваются в результате действия -
1. физических факторов (например, ионизирующего излучения).
2. химических факторов)чаще всего, лекарственных препаратов - антибиотиков, сульфаниламидов, транквилизаторов, цитостатиков и др.).
3. биологических факторов (гл.обр. вирусов, вызывающих гепатит, инфекционный мононуклеоз и др.)
Патогенез.
Ионизирующее излучение вызывает гипоплазию костного мозга.
Химические и биологические факторы реализуют свое действие по нескольким механизмам:
а) нарушают синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках;
б) нарушают клеточное и/или физико-химическое микроокружение стволовых клеток, обуславливающих расстройства механизма их пролиферации;
в) вызывают повреждение и гибель стволовых клеток в связи с образованием иммунных (цитотоксических) лимфоцитов и/или антител.
Любой из вышеуказанных механизмов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель столовых клеток, включая клетки эритроидного ряда, что ведет к гипо- и апластическим анемиям.
Из наследственных ДЭА отмечаем анемию Фанкони. Причина - дефект
гемопоэтической клетки. Патогенез - нарушение процессов репарации ДНК
стволовых клеток, для которых характерна повышенная мутабельность.
Проявления ДЭА. В костном мозге уменьшается количество ядерных клеток миелоидного ряда, в т.ч. эритрокариоцитов, увеличивается число лимфоидных клеток и содержание железа. В периферической крови может регистрироваться панцитопения. Содержание Hb снижено, падает количество ретикулоцитов, анизоцитоз (чаще макроцитоз).
ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕГАЛОБЛАСТНОЙ АНЕМИИ
Почему недостаточное функционирование поджелудочной железы приводит в результате к мальабсобции (синдром недостаточного всасывания) кобаламина?
Ферменты поджелудочной железы, особенно трипсин и химотрипсин, необходимы для расщепления слюной и желудочным соком кобаламин-связующего белка R-типа. Этот кобаламин-связывающий белок прочно соединяется с кобаламином и не участвует во всасывании (и фактически будет ингбирировать всасывание). Причина существования этого белка в настоящее время неизвестна. Когда кобаламин поступает с пищей, он сразу связывается с кобаламин-связывающим белком R-типа в желудке, тогда как внутренний фактор может отсутствовать или быть в небольшом количестве. Когда эти два белка поступают в двенадцатиперстную кишку, белок R-типа расщепляется ферментами поджелудочной железы, тогда как внутренний фактор остается интактным. Связывание кобаламина с белком R-типа осблабляется и кобаламин перемещается от белка R-типа к внутреннему фактору, необходимому для его всасывания. При недостаточном функционировании поджелудочной железы этот транспорт не осуществляется из-за того, что расщепления белка R-типа не происходит.
Сколько времени требуется для того, чтобы развился дефицит кобаламина при отсутствии его в пище?
Даже у истинных вегетарианцев, когда кобаламин исключен из диеты, дефицит его воспроизводится с трудом. Если весь кобаламин убрать из диеты, для индивида потребуется примерно 12 лет, чтобы у него развился дефицит кобаламина, потому что его запасы (преимущественно в печени) высоки.
По каким клиническим признакам можно различить дефицит фолата и дефицит кобаламина?
Клинические проявления дефицита фолатов и кобаламина очень похожи. Основным отличием является то, что у больных с дефицитом фолата не развивается поражение задних столбов спинного мозга или паралич, хотя у них могут быть явления депрессии или психоза.
ЗАМЕЧАНИЯ ПО ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Какие мы можем использовать тесты для диагностики железодефицитных состояний?
Существует множество тестов, но каждый из них имеет свои недостатки.
СЭП - свободный эритроцитарный протопорфирин -
его уровень нормален при талассемии, но увеличивается при ЖДА и анемиях на почве хронических заболеваний;
СЫВОРОТОЧНЫЙ ФЕРРИТИН - очень точный индикатор резервных запасов железа. Он содержит примерно 15-20% общего запаса железа в организме взрослого человека. Определяется почти во всех тканях, особенно высока его концентрация и синтетическая способность в печени, селезенке и костном мозге. Ферритин имеет молекулярную массу 440 000 D. Белок в свободном от железа виде назывеется апоферритином. Ферритин состоит из белковой оболочки, которая окружает ядро трехвалентного железа в виде комплексов окиси и фосфата железа. Каждая молекула апоферритина может сорбировать до 5000 атомов железа, однако большинство молекул ферритина содержат от 1000 до 3000 атомов железа.
ОБЩАЯ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ СЫВОРОТКИ -
у лиц с дефицитом железа высока. Наиболее часто используется для косвенной оценки концентрации трансферрина.