КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, ОРТОДОНТИИ И ПРОПЕДЕВТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Практического занятия для студента
МОДУЛЬ «ПРОФИЛАКТИКА И КОММУНАЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ »
Раздел №3 «Индивидуальная гигиена полости рта».
Тема №4. «Поверхностные образования на зубах и назубные отложения: кутикула, пелликула, зубной налет, зубной камень. Механизм образования назубных отложений, состав, строение, роль в возникновении кариеса и заболеваний пародонта. Методики выявления поверхностных образований на зубах. Расчет различных индексов гигиены полости рта».
Кемерово
1. Продолжительность практического занятия – 4 академических часа (200 минут).
Краткая аннотация теоретического материала занятия
Классификация приобретенных структур на зубе, предложенная Г.Н. Пахомовым, (1982), модифицированная Ю.М. Максимовским и соавторами (2002)
I. Неминерализованные:
а) кутикула;
б) пелликула;
в) зубная бляшка, биопленка;
г) мягкий зубной налет;
д) пищевые остатки;
II. Минерализованные:
а) поддесневой зубной камень;
б) наддесневой зубной камень.
расширенная классификация (С.Б. Улитовский, 1999, 2002).
I. Подразделения (Зубные отложения подразделяются по следующим признакам):
Ø по степени плотности;
Ø степени минерализации;
Ø локализации;
Ø степени выраженности;
Ø месту отложения;
Ø стадии роста.
II. По степени плотности:
Ø мягкие;
Ø смешанные;
Ø полутвердые (уплотняющиеся);
Ø твердые.
III. По степени минерализации:
Ø бляшка (нулевая стадия - зарождения);
Ø неминерализованные (первая стадия – мягкая фаза распространения и накопления);
Ø минерализующиеся (вторая стадия – переходная фаза, происходит уплотнение);
Ø минерализованные (третья стадия – окончательная фаза формирование зубного камня).
IV. По локализации:
Ø наддесневые:
v по плотности (мягкие, твердые, смешанные);
v по распространению (в сторону зубодесневой борозды, режущего края, в глубь фиссур, стабильная).
Ø смешанные;
Ø гибридные:
v по плотности (мягкие, твердые);
Ø поддесневые:
v по росту (в пришеечной области, в верхней трети корня, до середины длины корня, до верхушки корня).
v по локализации (одна поверхность корня, две, три поверхности, область бифуркации, тотальное распространение).
V. По степени выраженности:
Ø зубная бляшка;
Ø мягкий налет;
Ø мягкий налет с незначительным наддесневым зубным камнем;
Ø выраженный наддесневой зубной камень без разрушения зубодесневой борозды;
Ø незначительный наддесневой камень с разрушением зубодесневой борозды;
Ø выраженный наддесневой зубной камень с разрушением зубодесневой борозды;
Ø выраженный поддесневой камень, растущий вдоль корня.
VI. По стадиям роста:
Ø снаружи:
v начальная стадия формирования;
v стадия интенсивного роста наружу;
v стадия покрытия (1 фаза – покрыта ⅓ коронки, 2 фаза - покрыта ½ коронки, 3 фаза – покрыта одна поверхность коронки, 4 фаза – покрыты и контактные поверхности, 5 фаза - тотальная);
Ø смешанная:
v наружу-внутрь;
Ø стабильный (в отдельных случаях может рассматриваться как переходная фаза);
Ø внутрь:
v стадия начального роста внутрь;
v стадия выраженного роста внутрь;
v стадия интенсивного роста внутрь;
v тотальна стадия роста внутрь (1 фаза – покрытие ⅓ длины корня, 2 фаза – покрытие ½ длины корня, 3 фаза – покрытие ⅔ длины корня, 4 фаза – полное покрытие всей длины корня зуба).
VII. По месту отложения:
Ø на зубах;
Ø на пломбах;
Ø на коронках;
Ø на несъемных протезах;
Ø на несъемных ортодонтических аппаратах;
Ø на съемных протезах;
Ø на имплантатах;
Ø на зубном камне (зубная бляшка может формироваться на зубном камне).
При обычном стоматологическом обследовании полости рта человека визуально на поверхности зубов можно заметить зубной налет. Он представляет собой белую мягкую субстанцию, локализующуюся в области шейки зуба или на всей его поверхности. Зубной налет легко снимается зубной щеткой и стирается при пережевывании твердой пищи. Однако зубной налет следует дифференцировать от других микроскопических органических образований на зубах — приобретенной пелликулы и пищевых остатков, которые могут приклеиваться к зубам.
Слизистую оболочку полости рта и зубы со всеми их поверхностными образованиями покрывает тонкая пленка муцина, выделяющегося из слюны.
Предложена следующая схема образования приобретенных поверхностных структур зуба (Armstrong W. С, Hayward J. D., 1968): после прорезывания по мере утраты зубом эмбриональных образований, поверхность эмали подвергается воздействию слюны и микроорганизмов. В результате эрозивной деминерализации на поверхности эмали или растворения ее белков образуются ультрамикроскопические канальцы, которые проникают в эмаль на глубину 1—3 мкм. Впоследствии канальцы наполняются нерастворимой белковой субстанцией. Вследствие преципитации слюнных мукопротеинов, оседания, роста, а затем разрушения микроорганизмов на поверхностной кутикуле образуется более толстый органический, в различной степени минерализованный слой пелликулы. Благодаря местным условиям микробы инвазируют эти структуры и размножаются, что приводит к образованию мягкого зубного налета. Когда начинается его интенсивная минерализация, образуется зубной камень.
Кутикула
Или редуцированный эпителий эмали, перед прорезыванием зуба или вскоре после него теряется и, следовательно, в дальнейшем существенной роли в физиологии зуба не играет. Изучение ультраструктуры поверхности эмали зуба показало, что кутикула имеется только в ее подповерхностном слое, выходя местами на поверхность в виде микроскопической пленки.
| Коронка зуба в области зубодесневого соединения 1 - дентин; 2 - кутикула; 3 - место, занимаемое эмалью до декальцинации; 4 - цемент; 5 - край десны; 6 - десневая борозда; 7 - зубодесневое соединение; 8 - альвеолярная кость |
Пелликула
Образуется на поверхности зуба после его прорезывания. Пелликула лежит под слоем зубного налета. Это очень тонкая органическая пленка, которая является структурным элементом поверхностного слоя эмали. Она не исчезает в процессе жевания и может быть удалена лишь при воздействии сильных абразивных агентов.
На основании результатов исследований аминокислот считают, что она является дериватом белково-углеводных комплексов слюны: муцина, гликопротеинов, сиалопротеинов, и не относится ни к коллагену, ни к кератину, ни к гемоглобиноподобной субстанции (Hogg S. D., Liahtfoot I., 1988).
При электронной микроскопии пелликулы обнаружены три слоя, два из которых расположены на поверхности эмали, а третий — в поверхностном слое. Наиболее характерным признаком пелликулы является зубчатый край, ниши которого представляют собой вместилища для бактериальных клеток. Толщина суточной пелликулы 2—4 мкм.
Аминокислотный состав пелликулы является чем-то средним между составом зубного налета и преципитата слюнного муцина. В ней много глутаминовой кислоты (133 остатка на 1000), аланина (146 на 1000) и мало серосодержащих аминокислот.
В составе пелликулы обнаружено большое количестве аминосахаров, которые являются производными бактериальной оболочки. Это свидетельствует о присутствии бактериальных компонентов в составе пелликулы. Однако Frank R. М. (1988) не нашел бактерий в пелликуле, поэтому органический состав ее следует рассматривать как смесь слюнных протеинов и компонентов лизированных бактерий.
Во многих местах пелликула зуба покрыта слоем зубного налета. Возможно, образование пелликулы является первоначальной стадией возникновения зубного налета или, наоборот, зубной налет, который видоизменился вследствие растворения содержавшихся в нем бактерий и со временем превращается в пелликулу.
Зубной налет
Зубному налету (ЗН) как одному из наиболее важных этиологических факторов в развитии болезней пародонта и кариеса зубов в научных исследованиях уделяется большое внимание. Подавляющее большинство работ посвящено вопросам кариесогенности зубного налета, его составу и механизмам образования на поверхности зубов. Современные методы исследования ЗН очень разнообразны.
Клиническое значение назубных отложений:
Кутикула – в некоторых местах в виде остатков микроскопической пленки, которая может проникать до эмалево-дентинной границы. Может играть роль в развитии кариеса зуба.
Пелликула –
· принимает участие в увлажнении зуба;
· защищает зубы от истирания при еде;
· предохраняет кристаллы эмали от воздействия кислот (влияет на растворимость эмали);
· влияет на проницаемость некоторых ионов в эмаль;
· влияет на образование зубного налета.
Зубная бляшка (мягкий зубной налет, биопленка) –
· является колонией микроорганизмов;
· в результате утилизации углеводов и образованию кислот ведет к деминерализации эмали (способствует образованию кариеса);
· играет роль в развитии воспалительных заболеваний тканей пародонта;
· антигенная роль для организма;
· может быть источником неприятного запаха изо рта.
Пищевые остатки – являются питательной средой для микроорганизмов полости рта.
Минерализованные зубные отложения –
· депо микроорганизмов;
· вызывает и поддерживает воспаление краевой части десны;
· механическое повреждение десневого края;
· аллергизация организма.
В течение последних 120 лет исследователи-стоматологи пытались понять микробную природу болезней ротовой полости. Их взгляды на зубную бляшку и составляющие ее микроорганизмы менялись от гипотез о специфичности бляшки к предположениям об ее неспецифичности и снова возвращались к теории о наличии специфических пародонтальных патогенов в бляшке. Изменения во взглядах на бляшку и образующие ее микроорганизмы влияют на стратегию профилактики заболеваний пародонта и контроля над ними.
За последние два десятилетия современные научные методы изменили взгляд на зубную бляшку, и сейчас многие ученые-стоматологи рассматривают ее как биопленку.
Биопленка
Это хорошо организованное, взаимодействующее сообщество микроорганизмов. В природе биопленки распространены повсеместно. Они формируются в условиях текучести. Установлено, что свыше 95% существующих в природе бактерий находятся в биопленках.
Бляшка как биопленка
Раньше изучались бактерии, выращенные в колониях на чашках Петри в лабораториях. Более усложненная микроскопия, такая как однофокусный сканирующий лазер, позволила исследовать биопленки в их естественных состояниях. Микроорганизмы в биопленке ведут себя не так, как бактерии в культурной среде.
Основные свойства биопленки:
ü взаимодействующая общность разных типов микроорганизмов
ü микроорганизмы собраны в микроколонии
ü микроколонии окружены защитным матриксом
ü внутри микроколоний — различная среда
ü микроорганизмы имеют примитивную систему связи
ü микроорганизмы в биопленке устойчивы к антибиотикам, антимикробным средствам и реакции организма хозяина
Структура биопленки
Биопленка — это конгломерат колоний микроорганизмов, которые погружены во внеклеточный матрикс и прикреплены к поверхности. Микроколонии занимают примерно 15% от общей массы биопленки.
| Наблюдаемые в микроскоп бактерии в биопленке распределены неравномерно. Они сгруппированы в микроколонии, окруженные обволакивающим межмикробным матриксом |
Экстрацеллюлярный матрикс, состоящий из экзополисахаридов, выделяемый микробами и несущий важные функции в жизнедеятельности биопленки, занимает 85% массы биопленки. Несмотря на название биопленка не является однородной субстанцией, она гетерогенна в пространстве и во времени, сквозь биопленку проходят водные каналы, несущие питательные вещества и вымывающие продукты жизнедеятельности микроорганизмов.
| Матрикс пронизан каналами, по которым циркулируют питательные вещества, продукты жизнедеятельности, ферменты, метаболиты и кислород. |
Экстрацеллюлярный матрикс является мощным биологическим клеем, с помощью которого биопленка прочно прикрепляется к поверхности. В области стоматологии речь идет об эмали зубов, если мы обсуждаем начальный кариес, и о поверхности корня, если говорим о патологии пародонта, в области эндодонтии мы говорим о биопленке, прикрепляющейся к поверхности дентина канала корня. Кроме того, экстрацеллюлярный матрикс может являться и питательным субстратом для бактерий.
Стадии образования биопленки:
1. первичное прикрепление;
2. необратимое прикрепление;
3. созревание;
4. стадия полного созревания;
5. распространение.
|
выявления зубных отложений – для этого применяют окрашивающие растворы и агенты: 6% раствор фуксина, 3% спиртовой раствор эритрозина, раствор Люголя, 2% раствор метиленового синего и др. в качестве окрашивающих веществ используются таблетки Espo-plar («Paro»), таблетки и жидкость Red-Cote («Butler»). При этом таблетированные формы применяются чаще пациентом в домашних условиях, а растворы в клинике.
В России разработан индикатор Ц1 – два в одном. Он предназначен для:
· выявления зубных отложений и оценки гигиены полости рта (индикатор окрашивает зубной налет в розовый цвет);
· выявления поврежденной эмали и начального кариеса на стадии белого пятна. Индикатор окрашивает в красно-фиолетовый цвет место поврежденной эмали. Это происходит в результате адсорбции фуксина на белке дентина и эмали. Для выявления зубных отложений состав разводят в соотношении 10 – 15 капель на ½ стакана воды. Полощут рот этим раствором в течение 20 секунд.
В настоящее время также разработаны комбинированные растворы, позволяющие определить возраст зубной бляшки. При окрашивании этим раствором «незрелая» бляшка (до 3-х дней) становится красного цвета, а более «зрелая» (старше 3-х дней) – синего.
Для количественной и качественной оценки зубных отложений применяются индексы:
· Федорова – Володкиной (1968);
· Индекс эффективности гигиены полости рта (PHP), предложен Podshadley, Haley (1968);
· Индекс гигиены полости рта (OHI-S, ИГР-У), предложен J.C/ Green, J.R. Vermillion (1964);
· Индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста – до 3-х лет, предложен Э.М. Кузьминой (2000).
Индекс гигиены полости рта (OHI-S, ИГР-У), предложен J.C/ Green, J.R. Vermillion (1964) позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня.
Для определения индекса обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности 36, 46 - язычные поверхности Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов метиленового синего, фуксина, эритрозина).
Коды и критерии оценки зубного налета:
0 - зубной налет не выявлен;
1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);
2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;
3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.
Коды и критерии оценки зубного камня:
0 - зубной камень не выявлен;
1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;
2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;
3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей суммированием обоих значений.
Формула для расчета:
| ИГР-У = | сумма значений налета | + | сумма значений камня |
| количество поверхностей | количество поверхностей |
Значения показателей зубного налета или зубного камня (уровень гигиены):
0,0-0,6 хороший
0,7-1,8 удовлетворительный
1,9-3,0 плохой
Интерпретация суммарного значения индекса (уровень гигиены):
0,0-1,2 хороший
1,3-3,0 удовлетворительный
3,1-6,0 плохой
Для оценки гигиенического состояния полости рта используют индекс гигиены Федорова-Володкиной (1971 г.). Для чего окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов 321 123 раствором 1% водного раствора метиленового синего.
Оценку интенсивности окрашивания зубного налета оценивают баллами:
1 балл - отсутствие окрашивания;
2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
4 балла - окрашивание 2/3 поверхности коронки зуба;
5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба.
Для вычисления индекса делят сумму значений индекса у всех окрашенных зубов на количество обследованных зубов (шесть).
Результаты оценивают следующим образом:
| Величина индекса (баллы) | Уровень гигиены |
| 1,1-1,5 | хороший |
| 1,6-2,0 | удовлетворительный |
| 2,1-2,5 | неудовлетворительный |
| 2,6-3,4 | плохой |
| 3,5-5,0 | очень плохой |
Определение гигиенического состояния полости рта у детей до з-х летнего возраста по Э.М. Кузьминой, 2000.
Индекс разработан в связи с необходимостью определения зубного налета, который начинает откладываться сразу же после прорезывания временных зубов.
Для оценки количества зубного налета у маленького ребенка осматривают все зубы, имеющиеся в полости рта. Оценку проводят визуально и/или с помощью стоматологического зонда.
Количество налета необходимо определять даже в случае, если в полости рта ребенка присутствуют 2-3 зуба.
Коды и критерии оценки:
0 – налета нет;
1 – налет присутствует.
| Зубной налет = | Количество зубов, имеющих налет |
| Количество зубов в полости рта |
Интерпретация индекса:
| Величина индекса | Уровень гигиены |
| хороший | |
| 0,1-0,4 | удовлетворительный |
| 0,5-1,0 | плохой |
3. Цель практического занятия: расширить и детализировать знания студента по вопросам о поверхностных образованиях на зубах человека.
4. Задания для студента:
1. Изучить механизм и этапы образования зубных отложений;
2. Изучить роль зубных отложений в развитии кариеса зубов и болезней пародонта;
3. Изучить понятие биопленки в природе, рассматривая зубную бляшку как биопленку.
4. Обследовать 1 пациента и оценить его уровень гигиены полости рта любым из известных Вам способом;
Вопросы для самоконтроля
1) Зубные отложения:
· дать определение понятию «зубные отложения»;
· перечислить этапы образования зубных отложений;
2) Классификация зубных отложений и их значение в развитии стоматологических заболеваний:
· определение понятию всех приобретенных образований на поверхности зуба и их роль в развитии кариеса;
· характеристика зубных отложений и их клиническое значение;
· виды микроорганизмов, встречающихся в зубных отложениях;
· составные компоненты всех приобретенных образований на поверхности зуба;
3) Методы выявления зубных отложений:
· перечень методов выявления зубных отложений;
· группы индексов оценки зубного налета.