Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
3.ИССЛЕДОВАНИЕ МЕСТА ЗАБОЛЕВАНИЯ (STATUS LOCALIS)
В правой паховой области определяется опухолевидное образование (в положении стоя и в горизонтальном положении), болезненное, размером 6* 5 см., паралельное паховой связки, продолговатой формы, упругоэлластической консистенции, гладкое, невправимое в брюшную полость. Кожа над образованием красная, наблюдается отек. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Образование не исчезает при переходе в горизонтальное положение. При перкуссии над выпячиванием определяется тимпанический звук.
4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 08.05.2020
Эритроциты 4.2*1012\л.
Гемоглобин 140 г\л.
Лейкоциты 9*109\л.
палочкоядерные 1 %
сегментоядерные 69 %
лимфоциты 26 %
моноциты 2 %
эозинофилы 2 %
Тромбоциты 225*109\л.
СОЭ 7 мм\час
Свертываемость крови 3 минуты.
Анализ крови на группу от 08.05.2020
Группа крови В(III) Ph+
Биохимический анализ крови от 08.05.2020
Белок 76 г\л
Мочевина 3.7 ммоль\л
Билирубин общий 9 ммоль\л
АЛТ 14 ммоль\л
АСТ 26 ммоль\л
Na+ 146 ммоль\л
Ca+ 1.04 ммоль\л
К+ 4.9 ммоль\л
Cl+ 108 ммоль\л
Общий анализ мочи от 08.05.2020
Цвет – светло-жёлтый
Удельный вес – 1010
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Эпителий – единичный
Лейкоциты – единичные
Соли – фосфаты +++
Сахар – нет
Белок – нет
Данные лабораторных исследований в пределах нормы.
УЗИ Брюшной полости от 08.05.2020: признаки правосторонней паховой грыжи с ущемлением фрагмента кишки, в стенке которой отмечаются очаговые отечно-инфильтративные изменения и ишемические проявления в виде зон гиперемии и гиповаскуляризации без признаков деструкции в настоящее время.
5.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикальных и лабораторных методов исследования можно предположить диагноз: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа
6.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Оперативное лечение: 08.05.2020 – 15.00
Подготовка к операции должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря.
Применение общей анестезии.
Операционный доступ: разрез параллельно паховой связке и на поперечник пальца выше её. Произведено рассечение тканей до апоневроза и выделение грыжевого мешка.
Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Врач оценивает состояние «грыжевой воды», нельзя допустить инфицирование окружающих тканей - применяют обкладывание салфетками. Фиксирует ущемленную кишку рукой или инструментом, а затем рассекает ущемляющее кольцо. После рассечения ущемляющего кольца, производиться осмотр и оценка жизнеспособности кишки. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: восстановление нормальной окраски и тонуса;блеск и гладкость серозной оболочки; отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; сохранение пульсации сосудов брыжейки; наличие перистальтики. Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.
Удаление грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот. Послойное ушивание операционной раны.
Степень операционно-анастезиологического риска: I
Риск тромбоэмболических осложнений: низкий
Окончательный диагноз: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа
Консервативное лечение:
-Диета 1а
-Кеторолак 2,0 Ч 2 р/день
-Димедрол 1%, 1,0 Ч 2 р/день
-Гепарин 2,5 Ч 4 р/день
-Гентамицин 160 мг/сут, в/в
7.ДНЕВНИК
08.05.2020
Состояние удовлетворительное, жалобы на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, ощущение жжения в той же области. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. ЧДД 18/мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., Ps 76уд/мин. Живот правильно формы, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правой паховой области - грыжевое выпячивание, упругоэластичной консистенции, невправимое в брюшную полость,болезненное.
09.05.2020
1-е сутки после грыжесечения. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. ЧДД 17/мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/80 мм.рт.ст., Ps 73 уд/мин. Живот мягкий, правильной формы, не вздут, болезненность при пальпации в области послеоперационной раны. Повязка умеренно пропитана сукровичным отделяемым. Мочеиспускание в норме.
Назначения: -Диета - стол 18
-Кеторолак 2,0 Ч 2 р/день
-Димедрол 1%, 1,0 Ч 2 р/день
-Гепарин 2,5 Ч 4 р/день
-Гентамицин 160 мг/сут, в/в
10.05.2020
2-е сутки после грыжесечения. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 17/мин. АД 130/90 мм.рт.ст., Ps 75 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненность в области послеоперационной раны. Повязка умеренно пропитана сукровичным отделяемым. Мочеиспускание в норме. Газы отходят.
Назначения: те же.
12.05.2020
4-е сутки после грыжесечения. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 73уд/мин, АД 130/90. Живот правильной формы, мягкий, не вздут, слабоболезненный в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы состоятельны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул и мочеиспускание в норме.
Назначения: те же (диета- заменить 18 стол на 15)
14.05.2020
6-е сутки после грыжесечения. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, слабоболезненный в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы состоятельны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Назначения: те же.
8.ЭПИКРИЗ
Решетников Алексей Иванович, 39 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ №7» с 8.05.2020г по 15.05.2020г
Полный клинический диагноз: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа
Проведенное лечение: оперативное
Динамика состояния и достигнутый результат лечения: состояние пациента удовлетворительное, положение активное, жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны.
Течение послеоперационного периода, осложнения операции и состояние раны: послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась интенсивная терапия в условиях стационара хирургического отделения. Лекарственная терапия была направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы сняты на 7-е сутки после грыжесечения.
Рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации:
1. Ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев;
2. Соблюдение режима питания, с ограничением жирного, жареного;
3. Консультация хирурга через 2 недели
ЛИТЕРАТУРА
1. Евтихов Р.М. и др.- Хирургические болезни. - Иваново: МИК, 1998.
2. Кукуджанов Н.И. - Паховые грыжи. - М. «Медицина», 1969.
3. Савельев В.С. - Хирургические болезни. - М. «ГЭОТАР-Медиа», 2006.
4. https://ru.wikipedia.org/wiki/Паховая_грыжа#Клиника
5. https://diagnoster.ru/uzi/lektsii/pahovyie-gryizhi-uzi/
ДАТА 15.05.2020