Скрут тонкой кишки - начало внезапный с сильного "терзающего" боли в эпигастрии или мезогастрии. Боль приступообразный и невыносимый с иррадиацией в спину, поясницу, грудную клетку, постоянно усиливающаяся при дыхании и движениях. Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым налетом, сухой.Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболезненные, за исключением участка в зоне странгуляции. Позже живот вздут, положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотського, Обуховской больницы. Быстро возникает тахикардия, гипотония, оказываются чаши Клойберга в мезогастральной зоне.
Скрут слепой кишки - начало острое, с сильной болью в правой половине живота или в области пупка, живот асимметричный, положительные симптомы Валя, Данса, Кивуля, оказываются чаши Клойберга.
Скрут сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте, возникает приступообразный боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро возникает задержка отхождения кала и газов, положительные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукотського, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, оказываются чаши Клойберга.
Узлообразование - скрут двух или более сегментов кишки с образованием устойчивого конгламерат. Клиническая картина такая же, как и при затруднении, однако общее состояние больного более тяжелое.
Дифференциальный диагноз проводят с механической ОКН, динамичной ГКН, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, абдоминальной форме инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративной язвой, острым панкреатитом.
Лечение странгуляционной ОКН. После короткой (1-1,5 часа) предоперационной подготовки (сифонная клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во время операции (солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан, стабизол, инфезол, Лактопротеин с сорбитолом), оксигенотерапия) проводят оперативное лечение:
· лапаротомия с раскрутки кишечника и ликвидацией штранг;
· если петля кишки нежизнеспособна - резекция, отступив от зоны некроза на 30-40 см в приводной петли и 15-20 см - в отводной;
· при затруднении сигмы - раскрутит и сигмопексия (операция Гаген торно)
· при некрозе сигмовидной кишки - ее резекция + 20 см приводящей петли с выводом одноцивкового противоестественного заднего и резекцией до 10 см отводящей петли с заглушкой (операция Гартмана)
· при ущемлении петли в грыжевых воротах - рассечение защемлюючого кольца;
· декомпрессию и механическое удаление кишечного содержимого тонкой кишки через назогастральный зонд, или девульсия сфинктера прямой кишки и удаления содержимого через прямую кишку.
В послеоперационном периоде: ранняя стимуляция перистальтики, антибактериальная и инфузионная терапия.
Обтурационная ГКН может быть обусловлена:
· обтурацией просвета кишки инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, Безоар;
· сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее стенке (опухоль, рубцы при болезни Крона, туберкулез кишечника)
· сжатием просвета кишки извне: сращение, опухоль, воспалительный инфильтрат.
Заболевания начинается с сильного приступообразного боли, который в межприступном периоде исчезает, а затем нарастает. В дальнейшем приступообразный боль переходит в постоянный. Положительные симптомы Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотського, Лотейсена, рентгенологически - чаши Клойберга и симптом "автошины". При опухолях клиническая картина развивается постепенно.
Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой предоперационной подготовки (очистительная и несколько сифонных клизм, спазмолитическое терапия, инфузионно-заместительная терапия, антибактериальная терапия) ГКН может ликвидироваться. В этом случае проводят плановую операцию после установления причины ОКН. При невозможности ликвидировать ГКН консервативными мерами - ургентная операция:
· при наличии каловых масс, желчных камней, инородных тел, клубка аскарид - энтеротомию и удаление причины ГКН;
· при сращениях - их рассечение;
· при некрозе тонкой кишки - резекция некротизированной участки + 30-40 см приводящей петли и 15-20 см отводящей. Анастомоз целесообразно наложить "бок в бок";
· при опухоли сигмовидной кишки - операция Гартмана с удалением опухоли.
Паралитическая ОКН. Характерны: боль, рвота, задержка газов и кала. Живот равномерно вздут, при пальпации - напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтика резко ослаблена, определяются симптомы "гробовой тишины", Лотейсема. На обзорной рентгенографии - равномерное вздутие всех участков кишечника. Лечение: устранение причины ГКН, декомпрессия назогастральных зондом, гипертоническая клизма, коррекция водно-электролитного баланса, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, бисакодил, 10% раствор NaCI 40-60 мл внутривенно), электростимуляция кишечника, перидуральная анестезия.
Спастическая ОКН. Боль приступообразный без четкой локализации, отсутствует задержка газов и кала, общее состояние удовлетворительное, живот обычный или втянут, иногда - напряжение мышц, мелкие чаши Клойберга. Лечение: устранение причины ГКН, введение спазмолитиков (атропин, но-шпа, папаверин), двусторонняя паранефральная блокада, сифонные клизмы, тепло на живот.
ЛЕКЦИЯ №6.