История болезни
Шульга Галина Петровна
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, фаза инсулинопотребности.
Осложнение основного заболевания: Диабетическая нефропатия 4 с хроническим пиелонефритом единственной правой почки. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 2, риск 4. Ожирение 1 степени.
Куратор: студентка 5 курса 3 группы
лечебного факультета
Прокопенко Татьяна Ивановна
Витебск, 2013г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Шульга Галина Петровна
Возраст: 52 года (01.05.1965г.)
Профессия и место работы: КСУП «Агробереснёвка»,зав. фермой
Пол: женский
Место жительства: Витебская обл., Докшицкий р-н., агр.Прудники, ул.Солнечная д. 18
Дата поступления: 06.03.2013 г. в 09:50
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, декомпенсация.
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, стадия дебкомпенсации, фаза инсулинопотребности.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 2, риск 4. Ожирение 1 степени.
Осложнение основного заболевания: Диабетическая нефропатия 4 с хроническим пиелонефритом единственной правой почки. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия.
Жалобы
Пациентка жалуется на общую слабость, повышенный аппетит, жажду, обильное и частое мочеиспускание, боли в ногах, усиливающиеся после незначительной физической нагрузки, потеря чувствительности в голени и стопах, зябкость стоп, снижение зрения, мелькание мушек перед глазами, головную боль, периодические ноющие боли в сердце, головные боли, головокружения.
Анамнез заболевания
Считает себя больной сахарным диабетом 12 лет. Получает глюренорм 120 мг., в течение последней недели лечилась стационарно в РТМО, был назначен инсулин. Самоконтроль гликемии проводит. Дневник диабетика не ведёт. Ухудшение самочувствия и компенсации в течение полугода, нарастает жажда, сухость во рту, беспокоит слабость, боли в ногах. Изменение веса отрицает. Направлена на госпитализацию. Цель госпитализации - компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, подбор сахароснижающих препаратов, лечение осложнений, обучение в Школе Диабета. Для стацлечения препараты инсулина не предоставлены.
Анамнез жизни
Родилась 01.05.1961 г. первым ребенком в семье, доношенной. Росла и развивалась в нормальных социально-бытовых условиях. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 14 лет, безболезненные; менопауза в 48 лет. Травм, ранений, контузий не было. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Наследственный анамнез не отягощён. Аллергологический анамнез без особенностей.
Перенесенные заболевания: простудные, гидронефроз левой почки, страдает АГ, принимает ИАПФ.
Операции: нефроэктомия 2008 год, холецистэктомия.
Трансфезиологический анамнез: кровь не переливали.
Экспертно –трудовой анамнез: ВН за 12 месяцев – 8 дней, непрерывно с 28.02.2013г.
Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Состояние психики, настроение: спокойное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное, гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Осанка правильная. Внешний вид соответствует возрасту. Рост 160 см. Вес 86 кг, ИМТ= 32,42, температура тела 36,6°C.
Кожные покровы: сухость, трофические изменения кожи умеренно выражены.. Сыпи нет. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов – нет. Кожного зуда нет. Отёков нет. Ногти: утолщение, грибковое поражение.
Видимые слизистые: бледно-розовые. Высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений – нет.
Подкожная жировая клетчатка: сильно выражена, распределена неравномерно, больше в области живота. Преимущественно абдоминальное ожирение.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. При пальпации: болезненности не выявлено; сила сохранена – умеренная, симметричная. Тонус мышц сохранён. Судорог нет.
Костно-суставная система: деформаций, искривлений костей нет. Суставы не увеличены, обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.
Щитовидная железа пальпируется. Без патологии.
Молочные железы мягкие, безболезненные.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Ширина межреберных промежутков широкая. Лопатки прижаты к телу. Ход рёбер горизонтальный. Ассиметричных выпячиваний, западения грудной клетки – нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины. Число дыханий 16 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника – нет. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Ясный легочной звук с обеих сторон.
Аускультация лёгких:
Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
Выпячиваний грудной клетки в области сердца – нет. Сердечный толчок визуально не определяется. Надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи и других зон нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца и сосудов:
При аускультации тоны слегка приглушены, ритмичные, добавочные тоны отсутствуют. Шумы сердца и экстракардиальные шумы не прослушиваются. Артериальное давление на правой руке 130/80 мм. рт. ст., на левой руке 130/80 мм. рт. ст.
При аускультации крупных сосудов патологий не выявлено.
Пульс на артериях нижних конечностей сохранен на всем протяжении.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Трещин вокруг рта, пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. Слизистая оболочки ротовой полости влажная, бледно-розового цвета, язык обложен белым налётом. Дёсны: нормальные, не кровоточат.
Зубы: состояние зубов удовлетворительное.
Язык: влажный, не обложен, без трещин и изъязвлений, сосочковый слой в норме. Девиации языка в сторону при высовывании нет. Зев не гиперемирован.
Исследование живота:
Общий осмотр
Живот симметричен, не вздут. Пупок втянут. Видимая перистальтика отсутствует. Расширенных вен, рубцов, стрий, сыпи, пигментации не выявлено.
Пальпация живота:
Живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют.
Перкуссия печени:
Границы печени по Курлову:
По среднеключичной линии- 9см
По передней срединной- 8см
Косой размер- 7см
При пальпации: печень не увеличена, нижний край мягкий, гладкий, безболезненный..
подмышечной линии.
Селезёнка:
Селезенку пропальпировать не удалось.
Стул ежедневный, патологических примесей нет.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное,безболезненное.
Осмотр поясничной области:
Выпячиваний поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет. Напряжение мышц поясничной области отсутствует.
Перкуссия почек:
Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек :
При пальпации подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно-поясничных точек болезненности не выявлено.
Нервная система
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена, зрение ухудшилось, особенно за последний год.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании:
· жалоб больной (жалуется на общую слабость, повышенный аппетит, жажду, обильное и частое мочеиспускание, боли в ногах, усиливающиеся после незначительной физической нагрузки, потеря чувствительности в голени и стопах, зябкость стоп, снижение зрения, мелькание мушек перед глазами, головную боль, периодические ноющие боли в сердце, головные боли, головокружения);
· анамнеза заболевания (считает себя больной сахарным диабетом 12 лет. Получает глюренорм 120 мг., в течение последней недели лечилась стационарно в РТМО, был назначен инсулин. Самоконтроль гликемии проводит. Дневник диабетика не ведёт. Ухудшение самочувствия и компенсации в течение полугода, нарастает жажда, сухость во рту, беспокоит слабость, боли в ногах. Изменение веса отрицает. Направлена на госпитализацию. Цель госпитализации - компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, подбор сахароснижающих препаратов, лечение осложнений, обучение в Школе Диабета. Для стацлечения препараты инсулина не предоставлены.);
· анамнеза жизни (Перенесенные заболевания: гидронефроз левой почки, страдает АГ, принимает ИАПФ.). Операции: нефроэктомия 2008 год, холецистэктомия.Экспертно –трудовой анамнез: ВН за 12 месяцев – 8 дней, непрерывно с 28.02.2013г.
· на основании объективного обследования (ИМТ= 32,42-преимущественно абдоминальное ожирение. Кожные покровы: сухость, трофические изменения кожи умеренно выражены. Ногти: утолщение, грибковое поражение.
можно выставить следующий предварительный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, стадия дебкомпенсации, фаза инсулинопотребности.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия 2, риск 4. Ожирение 1 степени.
Осложнение основного заболевания: Диабетическая нефропатия 4 с хроническим пиелонефритом единственной правой почки. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. Гликемический профиль
7. РВГ нижних конечностей
8. УЗИ артерий нижних конечностей
9. УЗИ ОБП, почек
10.Консультации специалистов (окулист,нефролог,
11.Посев мочи по Ничипаренко
12.Посев мочи на флору и чувствительность в АБ
13.RW
14.Профиль АД