Дифференциальная диагностика

Ответы на задачи 3 части (160-269)

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №170

1.Правосторонний экссудативный плеврит

2.Данные анамнеза, результаты физикального, рентгенологического, лабораторного исследования

3.Выполнить УЗИ правой плевральной полости, КТ органов грудной полости. При подтверждении выпота в правой плевральной полости произвести плевральную пункцию, полученную плевральную жидкость направить в лабораторию для исследования и решения вопроса – полученная жидкость транссудат или экссудат. Если экссудат определяется этиология заболевания. Если полученные результаты исследования не позволяют решить поставленный вопрос, необходима ВТС правой плевральной полости с биопсией плевры для морфологического подтверждения диагноза. Исследование промывных вод бронхов, если мокроту не отделяет, методом ПЦР, посев ВАСТЕК, на твердую питательную среду на МБТ.

4. Туберкулез органов дыхания, онкопатология.

5. Тактика ведения пациента определяется установленной этиологией заболевания – консультация фтизиатра, онколога.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №171

1. Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения, КУМ -. Осложнение: правосторонний спонтанный пневмоторакс.

2.Анамнестические данные: перенесенный сухой плеврит, внезапно возникшая боль в правой половине грудной клетки, данные перкуссии и аускультации, ЧДД, результаты общего анализа крови, результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

3. КТ органов грудной клетки (или линейные томограммы на оба легких раздельно) для уточнения характера и распространенности патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах, повторить общий анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на МБТ всеми методами – микроскопия мокроты, культуральные методы, ПЦР, трахеобронохоскопия с браш-биопсией.

4. Туберкулез органов дыхания, онкопатология, грибковые заболевания легких.

5. Необходимо выяснить место работы пациента – профвредность, возможный контакт с больным туберкулезом, запросить ФЛГ за последний год обследования – возможен просмотр патологии в легких. Консультация фтизиатра.

 

 

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №172

1. Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. КУМ –
2. Диагноз установлен по результатам: жалоб пациента, физикального обследования – перкуссия и аускультация органов грудной клетки, общего анализа крови, мокроты; рентгенологического исследования органов грудной клетки в прямой проекции.
3. Повторить общий анализ крови и мокроты, исследование мокроты на МБТ (микроскопия, посев на твердой и жидкой питательной среде, ПЦР), КТ органов грудной полости (или линейные томограммы на оба легких раздельно) для уточнения характера и протяженности патологических изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, выполнить трахеобронхоскопию с браш-биопсией для подтверждения предполагаемого диагноза.
4. Неспецифическая пневмония, туберкулез легких, онкопатология.
5. Тактика ведения пациента определяется результатами дополнительного исследования, необходима консультация фтизиатра, онколога, гастроэнтеролога.

 

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №173

1. Туберкулез органов дыхания, неспецифическая деструктивная пневмония
2. Инфильтративный туберкулез легких, локализация процесса в верхней доле правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ исследование не проводилось. Осложнение: легочное кровотечение.
3. Постепенное, длительное течение заболевания; сопутствующая патология – сахарный диабет, данные перкуторного и аускультативного исследования органов дыхания, общий анализ крови, данные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции: в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В окружающей ткани лѐгкого – очаговые тени малой интенсивности.
4. Малую выраженность клинической симптоматики можно объяснить сопутствующей патологией.
5. Выполнить неотложные мероприятия в связи с кровохарканьем, общий анализ крови, мокроты, анализ мокроты на МБТ всеми методами (микроскопия, посев на жидкой и твердой питательной среде, ПЦР), КТ органов грудной полости (или линейные томограммы для определения характера и протяженности изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах), выяснить возможный контакт с больным туберкулезом, место работы пациента, консультация фтизиатра, эндокринолога. По результатам дополнительного обследования пациента: лучевая диагностика, лабораторные исследования, отсутствие МБТ в мокроте, возможно, возникнет необходимость в проведении неспецифической антибактериальной терапии с последующим клинико-рентгенологическим контролем.

6. ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 174

7. 1. Диссеминированный туберкулез легких (милиарный туберкулез легких)

8. 2.У пациента состояние отрицательной или вторичной анергии на пробу Манту 2 ТЕ, что объяснимо у пациента с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования» (вторичный иммунодефицит)

9. 3.Провести дифференциальную диагностику с вирусной, бактериальной пневмонией, пневмоцистной пневмонией.

10. 4. Пневмоцистная пневмония (ПП) – латентная респираторная грибковая инфекция, которая у иммуноскомпрометированных лиц протекает с выраженной дыхательной недостаточностью и относится к наиболее тяжелым СПИД-индикаторным инфекциям Пневмоцистная пневмония выявляется на основании таких лабораторных анализов, как:общее исследование крови – показывает лейкоцитоз и анемию;анализ слизи путем бронхоскопии и «индукции кашля» – в биоматериале обнаруживаются различные формы пневмоцист;биопсия легких – демонстрирует изменения в альвеолоцитах;серология крови на выявление антител к пневмоцистам – антитела обнаруживаются у 70% людей, на патологию указывает только стремительное нарастание их титра.

11. Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии является основой диагностики. Предпочтительный метод исследования – компьютерная томография легких. Выделяют две рентгенологических стадии заболевания:первая – усиление сосудистого рисунка легких особенно в области корней;вторая – появление билатеральных диффузных инфильтратов в нижних отделах легких, которые чередуются с участками повышенной прозрачности (синдром «вуали», «матового стекла» или «снежных хлопьев»). На рентгенограмме грудной клетки, как правило, выявляются двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты В прикорневых отделах легких определяется облаковидное понижение прозрачности, мелкоочаговые тени,

12. Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования – мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды, полученные при промывании бронхов или при бронхоальвеолярном лаваже, кусочки легочной ткани, взятые при трансбронхиальной, чрескожной или открытой биопсии. Однако биопсия и промывание практически не применяются в клиниках для ВИЧ-инфицированных. Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. Часть мокроты исследуют методом нативных препаратов, другую окрашивают по Романовскому – Гимзе, Граму, толуидиновым синим

13. Паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения.

Серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови – ИФА.
ПЦР диагностика с целью определения пневмоцист в мокроте, биопсийном материале, бронхо-альвеолярном лаваже

14. 5.При подтверждении диагноза туберкулеза легких необходимо наблюдение и лечение у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере и СПИД-центре.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №175

1. Туберкулез, деструкция Х1-Х11 грудных позвонков, 1 поясничного позвонка
2. Опухолевый процесс позвоночника, рассеянный склероз, миелит, дископатии, болезнь Бехтерева, пороки развития
3. Пациенту необходима консультация фтизиатра, травматолога, ревматолога, невропатолога для исключения заболеваний позвоночника другой природы.Лечебные мероприятия, которые необходимо провести больному – лечение противотуберкулезными препаратами, витаминотерапия, симптоматическая терапия
4. Наблюдение в 0-Б группе диспансерного учета, проводится дифференциальная диагностика туберкулеза позвоночника с заболеваниями другой этиологии
5. Стандартный режим этиотропной терапии, который определяется лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, сочетанной локализацией туберкулезного процесса

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №176

1. Заболевание выявлено несвоевременно – на обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции в верхней доле правого лѐгкого от верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулѐза.

1. Рентгенолог при обследовании пациента 4 мес назад поступил профессионально неправильно – обнаружены в правом легком единичные очаговые тени при ФЛГ, при этом рентгенолог не оценивает их структуру, контуры. Необходимо рентгенологическое дообследование.
2. Обнаружив очаговые изменения в легких при ФЛГ, необходимо направить пациента на рентгенологическое дообследование, на консультацию к фтизиатру. В таких ситуациях необходимо решать дифференциально-диагностические задачи – это туберкулез или другое заболевание; если туберкулез, то активный или неактивный процесс.
3. Очаговый туберкулез легких, локализация процесса в верхней доле правого легкого. фаза инфильтрации, МБТ+
4. Наблюдение в противотуберкулезном диспансере в 1-А группе диспансерного учета. Назначение лечения противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной чувствительности к ним. Если сохранена чувствительность, то лечение по 1 режиму.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №177

1. Острый диссеминированный туберкулез легких (милиарный туберкулез легких)

2. Контакт с отцом больным туберкулезом легких, отрицательная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, результаты общего анализа крови, данные обзорной рентгенограммы органов грудной полости, интоксикационный синдром, неэффективная терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель

3. Неспецифическая пневмония, альвеолиты, ВИЧ-инфекция

4. Посев мокроты на жидкие и/или твердые питательные среды, ПЦР на ДНК возбудителя туберкулеза

5. Лечение пациента должно быть этиопатогенетическим с учетом выявленной лекарственной чувствительности/устойчивости к противотуберкулезным препаратам, сопутствующих заболеваний, если они выявлены.

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №178

1. Инфильтративный туберкулез легких, локализация процесса в верхней доле правого легкого, фаза распада. МБТ –
2. Контакт с больным туберкулезом по месту работы, жалобы больного, кровохарканье, физикальная картина, общий анализ крови, обнаружение в общем анализе мокроты эластических волокон. Данные рентгенологического обследования, результаты Диаскинтеста.
3. Деструктивная пневмония, распадающаяся опухоль легкого, грибковое поражение легких.
4. Клинико-рентгенологические типы инфильтратов: бронхолобулярный инфильтрат, захватывающий 2-3 легочные дольки; сегментарный – в пределах одного сегмента; полисегментарный или долевой (лобит) инфильтрат; перисциссурит – инфильтрат по ходу главной или добавочной междолевой щели. У пациента – инфильтрат по типу лобита.

5. Лечение пациента должно быть этиопатогенетическим с учетом выявленной лекарственной чувствительности/устойчивости к противотуберкулезным препаратам, сопутствующих заболеваний, если они выявлены.

 

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №179

1. Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии (туберкулез плевры)

2. Жалобы больного, течение заболевания, результаты лабораторного исследования, данные физикального обследования, результаты рентгенологического исследования органов грудной полости. результаты торакоскопии с биопсией плевры- данные визуального и гистологического исследования

3. Дифференциальная диагностика с выпотом плевральной полости другой этиологии: грипп, пневмония, опухолевые процессы, грибковые поражения, ВИЧ-инфекция

4. Больной нетрудоспособен, нуждается в наблюдении и лечении у фтизиатра в условиях стационара, затем – амбулаторных

5. Больной нуждается в этиопатогенетической терапии с учетом лекарственной чувствительности/устойчивости к противотуберкулезным препаратам, сопутствующих заболеваний, возможно, выявленных изменениях в легких при рентгенологическом обследовании после плевральной пункции

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №180

1. Туберкулезный менингит

2. 111, У1, У11, У111, 1Х, Х. Х1,Х11

3. Повышенное давление, цитоз с преобладанием лимфоцитов, снижение хлоридов и глюкозы, обнаружение МБТ методом ПЦР

4. Опухоль головного мозга, серозный менингит, гнойный менингит, инсульт.

5. Лечение этиопатогенетическое с учетом поражения туберкулезным процессом не только ЦНС, но и других органов (органов дыхания), которые могут быть выявлены при дообследовании

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 181

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения. МБТ +

2. Контакт с больным туберкулезом, длительная постепенно нарастающая симптоматика заболевания, кровохарканье, данные физикального обследования, результаты лабораторного исследования, обнаружение в мокроте КУМ, данные обзорной рентгенограммы органов грудной полости

3. КТ органов грудной полости (или линейные томограммы обоих легких) для уточнения характера и протяженности патологических изменений в легких, исследование мокроты методом микроскопии, посевом, ПЦР на МБТ и определение лекарственной устойчивости, биохимия крови – возможно повышение трансаминаз.

4. Необходимо провести ФГ органов грудной полости всем находящимся в контакте с больным – учитель в школе.

5. У больного в результате заболевания развилось кровохарканье, требующее неотложных мероприятий. Неотложные мероприятия должны быть направлены на причину развития осложнения, которая может быть вызвана повышением проницаемости сосудистой стенки, нарушением ее целостности, повышением давления в малом круге кровообращения, нарушением в свертывающей системе крови

 

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №182

1. Инфильтративный туберкулез легких (округлый инфильтрат), локализация в верхней доле левого легкого, МБТ-

2. Контакт с больным туберкулезом по месту работы, сопутствующая патология, локализация процесса, положительные иммунологические тесты

3. Исследование мокроты/промывных вод бронхов на МБТ, общий анализ мокроты/промывных вод бронхов, повторный общий анализ крови, КТ органов грудной полости для уточнения характера и протяженности патологических изменений (лучше с контрастированием), трахеобронхоскопия с биопсией (дифференциальная диагностика с опухолевым процессом и другими заболеваниям), при необходимости консультация онколога, торакального хирурга.

4. Лечение пациентки определяется этиологией выявленного округлого образования в верхней доле левого легкого

5. При туберкулезе легких срок нетрудоспособности определяется динамикой процесса и не менее 9мес

ЭТАЛОЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 183

1. Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+ (устойчивость к изониазиду и рифампицину методом ВАСТЕС)
2. Длительное постепенно прогрессирующее течение заболевания, жалобы, результаты физикального обследования, обнаруженный 2 года назад очаги Гона в легких, контакт с отцом больным туберкулезом, отсутствие профилактических мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом, результаты лабораторного исследования, обнаружение в мокроте МБТ, устойчивых к изониазиду, рифампицину, положительные иммунологические тесты, результаты рентгенологического обследования органов грудной клетки.
3. КТ органов грудной полости (или линейные томограммы) для уточнения характера и протяженности патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах, трахеобронхоскопия с браш-биопсией для исключения внелегочных туберкулезных поражений, повторные лабораторные исследования
4. Не были проведены необходимые профилактические мероприятия – обследование лиц, находящихся в контакте с больным туберкулезом: Флюорография органов грудной полости, химиопрофилактика туберкулеза, не выполнялись профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции.
5. У пациента возникают особенности специфической химиотерапии в связи с лекарственной устойчивостью МБТ к изониазиду и рифампицину.

 

ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ №184

1. Левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии (косто-диафрагмальная локализация)

2. Длительное прогрессирующее течение заболевания, выраженный интоксикационный синдром, контакт с больным туберкулезом, гиперергическая чувствительность на иммунологические тесты (проба манту 2ТЕ ППД-Л, Диаскинтест), результаты лабораторного исследования, рентгенограмма органов грудной полости

3. УЗИ органов грудной полости, плевральная пункция слева, лабораторное исследование плевральной жидкости, КТ органов грудной полости (при отсутствии такой возможности - обзорная рентгенограмма органов грудной полости, при необходимости линейные томограммы) после плевральной пункции для уточнения и исключения патологии в легких

4. Плевральная жидкость – экссудат, характер экссудата преимущественно серозный, преобладают лимфоциты, эозинофилы (10%), мезотелиальные клетки, низкое содержание глюкозы – менее 3,33ммоль/л, обнаружение МБТ(редко), в основном при туберкулезе плевры.

5. Режим химиотерапии при отсутствии МБТ в биоматериале – третий стандартный режим

…		Задача №200
В		Предположите наиболее вероятный диагноз
Э		1. Осн. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Впервые выявленный. Целевой гликированный гемоглобин менее 7%. 2. Осл. Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма. Соп. Артериальная гипертензия II ст. Риск III. Гипертрофия левого желудочка. Хронический панкреатит, вне обострения. Жировой гепатоз. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ 36,2 кг/м2).
В		Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Э		3. Сахарный диабет диагностируется на основании гипергликемии натощак – 10,1 ммоль/л, в случайное время дня 15,0 ммоль/л. 2-ой тип СД обусловлен: возрастом больного – 48 лет, наличием ожирения по абдоминальному типу (ОТ 103 см), соотношение ОТ/ОБ=1,17, наличием артериальной гипертонии, а также отсутствием клинических проявлений сахарного диабета 1 типа (сильная жажда, выраженная сухость во рту, резкое похудание).
В		Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
Э		4. ОАК, Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, pH крови, Б/Х крови (белок, АЛТ, АСТ, К, Na, креатинин крови, подсчёт СКФ, глюкоза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевая кислота, мочевина) ОАМ: (с исследованием соотношения альбумин к креатинину, глюкозурии, протеинурии, наличия ацетона), ЭКГ, рентгенография легких.
В		Составьте и обоснуйте план лечения
Э		Модификация образа жизни с целью снижения массы тела: Диета с ограничением суточного калоража за счет ограничения жиров животного происхождения, исключения легкоусвояемых углеводов. Дозированная физическая активность – рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю (ходьба быстрым шагом, плаванье). Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Самоконтроль гликемии (натощак, через два часа после еды, перед сном) ведение дневника питания и гликемии. Измерение артериального давления. Для выбора старта терапии сахарного диабета 2типа необходимы результаты гликозилированного гемоглобина, показатели функционального состояния печени и почек (АЛТ, АСТ, СКФ). При удовлетворительных показателях с целью снижения инсулинорезистентности и уменьшения продукции глюкозы печенью можем рекомендовать прием бигуанидов – Метформин 2000 мг. в сутки (начальная доза – 500 мг во время ужина), учитывая высокие показатели гликемии натощак и в течение дня, можно ожидать высокие цифры гликированного гемоглобина, а значит возможно добавление второго препарата. Гипотензивная терапия – с учётом характера артериальной гипертензии у данного пациента необходимо назначение комбинированной терапии. При сахарном диабете желательно выбирать группы препаратов с протективным эффектом в отношении профилактики осложнений (к примеру, препарат с рациональной комбинацией: ингибиторы АПФ/АРА с мочегонным/блокатор Са каналов
В		Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения
Э		При модификации образа жизни, снижении массы тела, приверженности лечению характерно улучшение показателей гликемии и уменьшение прогрессирования диабетических осложнений. Для контроля эффективности лечения необходимо раз в три месяца исследование гликированного гемоглобина, ОАК 1 раз в год, ОАМ и микроальбуминурия 2 разав год, БАК(белок, АЛТ, АСТ, К, Na, креатинин крови, подсчёт СКФ, глюкоза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевая кислота, мочевина), контроль АД 2-3 раза в день, ЭКГ 1 раз в год, осмотр ног при каждом посещении врача, осмотр офтальмолога 1 раз в год, рентгенография грудной клетки 1 раз в год. При отсутствии достижения целей индивидуализированных показателей, рекомендована интенсификация терапии (подбор доз, изменение или добавление группы препаратов).
…		Задача №201
В		Предположите наиболее вероятный диагноз.
Э		Осн.: АИТ. Первичный гипотиреоз, впервые выявленный. Соп.: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи.
В		Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Э		Диагноз выставлен на основании наличия клинических синдромов: гиперпролактинемический (который часто сопутствует гипотиреозу), астеновегетативный, кератодистрофический, отёчный, синдром олигоменореи и прибавки массы тела; Лабораторных показателей: повышенного уровня ТТГ, сниженного уровня Т4, наличия высокого титра АТ к ТПО, сниженного уровня эритроцитов, гемоглобина, железа; Инструментальных исследований: изменений щитовидной железы на УЗИ.
В		Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента?
Э		БАК: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды – так как при гипотиреозе часто отмечается дислипидемия. Исследование пролактина и МРТ ГМ для исключения пролактиномы после компенсации гипотиреоза - при продолжающейся лакторее.
В		Составьте и обоснуйте план лечения

о

Э		L-тироксин (из расчёта 1,6мкг*66кг=105мг) 100мкг утром, натощак, за полчаса до еды. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после начала терапии. Для восполнения дефицита железа необходимо назначить препараты железа, например, Сорбифер Дурулес 320 мг по 1 табл 2 раза в день по 1 табл 2 раза в день и провести контроль гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа через месяц.
В		Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения
Э		При назначении адекватной заместительной дозы прогноз благоприятный. При правильной терапии отмечается регресс клинических проявлений, включая восстановление менструального цикла, исчезновение лактореи и нормализацию обмена железа. Титрацию дозы при коморбидной сердечно-сосудистой патологии необходимо проводить постепенно. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после назначения новой дозы, после подбора дозы - ТТГ 1 раз в 6 месяцев. УЗИ ЩЖ 1 раз в год. С учётом анамнеза пациентки периодически наблюдать за уровнем гемоглобина и лактореей.
…		Задача №202
В		Предположите наиболее вероятный диагноз.
Э		Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников.
В		Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Э		Диагноз выставлен на основании клинических проявлений: мышечная слабость, головокружение при перемене положения тела, снижении массы тела, аппетита, гиперпигментации кожных покровов в области складок, сниженный аппетит. Нарастание клиники на фоне стрессовой ситуации – ОРВИ – что может свидетельствовать о недостаточной потребности организма в гормонах коры надпочечников, низкого давления; Лабораторных показателей: гипонатриемии, гиперкалиемии, низконормального уровня глюкозы, эритроцитов, гемоглобина, относительный лимфоцитоз. При центральных формах гипокортицизма не характерна гиперпигментация, так как уровень АКТГ всегда низкий.
В		Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента?
Э		Уровень кортизола в сыворотке, уровень АКТГ в плазме крови, активность ренина плазмы, исследование артериального давления лежа, а затем стоя, проведение КТ надпочечников (при невозможности - УЗИ) для получения информации об органических изменениях в коре надпочечников, при сомнительных результатах стимуляционный тест с АКТГ.
В		Составьте и обоснуйте план лечения
Э		С заместительной целью препараты с минерало- и глюкокортикоидной активностью: Гидрокортизон (кортеф) 8 - 10 мг/м2/сут Кортизон – ацетат 10-12 мг/м2/сут. При острых заболеваниях дозу препаратов увеличивать в 2 раза.
В		Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
Э		Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ХПНН) нуждается в постоянной заместительной терапии, при отсутствии заместительной терапии ХПНН - является смертельно опасным заболеванием. Поэтому необходимо регулярно контролировать артериальное давление, включая проведение ортостатической пробы; контроль электролитов крови (калия, натрия), АРП, 1 раз в 6 месяцев; контроль за массой тела. Иметь в аптечке гидрокортизон для в/м введения с целью профилактики острой недостаточности коры надпочечников. Установление в дальнейшем нозологии гипокортицизма может помочь в предсказании течения заболевания, вероятности появления патологии других органов и систем. Если у пациента наблюдается генетический дефект при наследственных формах гипокортицизма, то это поможет выявить риск развития данной патологии в семье больного. При аутоиммунных полигландулярных синдромах или изолированной аутоиммунной ХПНН: исследование кальция ионизированного, фосфора, ТТГ, свТ4, АлТ, АсТ, глюкоза, клинический анализ крови, а также – другие исследования - по показаниям
…		Задача № 203
В		Предположите наиболее вероятный диагноз.
Э		Осн.: Послеоперационный первичный гипотиреоз (резекция по поводу ДТЗ). Соп.: Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
В		Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Э		Диагноз выставлен на основании анамнеза – резекция значительной части щитовидной железы; Клинических синдромов: астеновегетативный, кератодистрофический, отёчный; Лабораторных показателей: повышенного уровня ТТГ, сниженного уровня Т4,, сниженного уровня эритроцитов, гемоглобина, железа; Инструментальных исследований: сниженного артериального давления, брадикардии, данных УЗИ, подтверждающих резекцию.
В		Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Э		БАК: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды – так как при гипотиреозе часто отмечается дислипидемия. Измерение массы тела для назначения адекватной дозы гормонов с тиреоидной активностью, УЗИ ОБП (частым проявлением бывает калькулезный холецистит).
В		Составьте и обоснуйте план лечения
Э		L-тироксин (из расчёта 1,6мкг*масса тела) утром, натощак, за полчаса до еды. При наличии коморбидной сердечно-сосудистой патологии необходима постепенная титрация доз. Для контроля эффективности терапии необходимо сдавать ТТГ через 4-8 недель после начала терапии и назначения новой дозы, после подбора дозы - ТТГ 1 раз в 6 месяцев. Для восполнения дефицита железа необходимо назначить препараты железа, например, Сорбифер Дурулес 320 мг по 1 табл 2 раза в день по 1 табл 2 раза в день и провести контроль гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа через месяц.
В		Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
Э		При назначении адекватной заместительной дозы прогноз благоприятный. При правильной терапии отмечается регресс клинических проявлений. С учётом анамнеза пациентки периодически наблюдать за уровнем гемоглобина.
…		Задача № 204
В		Предположите наиболее вероятный диагноз.
Э		Синдром эндогенного гиперкортицизма. Вторичный сахарный диабет. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Вторичная артериальная гипертензия. ГЛЖ. Вторичный остеопороз. Ожирение 2 степени (ИМТ=35,9кг/м2).
В		Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Э		Диагноз выставлен на основании наличия характерных клинических проявлений: диспластического типа ожирения, гиперемии и лунообразного лица, трофических изменений кожных покровов, гирсутизма, артериальной гипертензии, нарушения углеводного обмена, активных багровых стрий, остеопороза; лабораторно-инструментальных видов исследования – относительное увеличение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, гипергликемии, гипернатриемии, гипокалиемии, глюкозурии, признаков остеопороза. Двусторонняя гиперплазия надпочечников вероятнее всего может свидетельствовать об их вненадпочечниковой стимуляции, но предоставленных данных недостаточно для постановки диагноза, к примеру, болезни Иценко-Кушинга или АКТГ-эктопированного синдрома.
		Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Э		Кортизол, АКТГ крови с исследованием суточного ритма, свободный кортизол в суточной моче, малая и большая дексаметазоновая пробы с целью лабораторного выявления факта гиперкортицизма и дифференциальной диагностики эндогенного гиперкортицизма. МРТ ГМ с контрастированием – для подтверждения или исключения болезни Иценко-Кушинга. Гликированный гемоглобин, осмотр офтальмолога (глазное дно).
В		Составьте и обоснуйте план лечения
Э		Необходима топическая диагностика гиперкортицизма с дальнейшим оперативным лечением. С целью ингибирования стероидогенеза возможно назначение: - кетоконазола по 200 мг 2 раза/сутки; - бромокриптина по 1 табл. 2 раза в день;
В		Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
Э		Необходимо решение о дальнейшем оперативном лечении. В случае удаления объёмного образования в ряде случаев требуется назначение заместительной терапии. Суточный кортизол в моче, АКТГ, электролиты (калий, натрий) в амбулаторном порядке через 1 месяц с последующей консультацией эндокринолога для коррекции дозы препаратов.

…		Задача № 205
В		Предположите наиболее вероятный диагноз.
Э		Синдром эндогенного гиперкортицизма. Вторичный сахарный диабет. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Вторичная артериальная гипертензия. ГЛЖ. Вторичный остеопороз. Ожирение 2 степени (ИМТ=36,7кг/м2).
В		Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Э		Диагноз выставлен на основании наличия характерных клинических проявлений: диспластического типа ожирения, гиперемии и лунообразного лица, трофических изменений кожных покровов, гирсутизма, артериальной гипертензии, нарушения углеводного обмена, активных багровых стрий, остеопороза; лабораторно-инструментальных видов исследования – относительное увеличение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, гипергликемии, гипернатриемии, гипокалиемии, глюкозурии, признаков остеопороза. Одностороннее изменение надпочечника и отсутствие гиперпигментаций вероятнее всего свидетельствует о синдроме Кушинга (Кортикостеома).
		Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Э		Кортизол, АКТГ крови с исследованием суточного ритма, свободный кортизол в суточной моче, малая и большая дексаметазоновая пробы с целью лабораторного выявления факта гиперкортицизма и дифференциальной диагностики эндогенного гиперкортицизма. КТ надпочечников. Гликированный гемоглобин, осмотр офтальмолога (глазное дно).
В		Составьте и обоснуйте план лечения
Э		Радикальное оперативное лечение в случае обнаружения кортикостеромы. При удалении пораженного надпочечника с целью профилактики гипокортицизма в дальнейшем больным будет необходима длительная заместительная гормональная терапия.
В		Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.
Э		Прогноз у больных после удаления доброкачественных кортикостером и при правильно скорректированной заместительной гормональной терапии сравнительно благоприятный. Постепенно у больн Поделиться: Поиск по сайту ©2015-2024 poisk-ru.ru Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных	 Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд Тема 11. Банковские риски и способы их оценки Опросник «Активность повседневной жизни» Интересно: Зачем нужна стратификация Что такое сказка. Цели и задачи сказкотерапии Роль биоты в геосистемах Медицинские крылатые латинские выражения Обратная связь