Диабетические комы подразделяются на кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую. Общим для этих состояний является повышенный уровень глюкозы в крови.
Кетоацидотическую кому, как правило, провоцирует
-недостаточное введение инсулина;
-смена препарата инсулина;
-нарушение техники введения инсулина;
-временное прекращение введения инсулина;
-увеличение потребности в инсулине связанное с беременностью, интеркуррентньши инфекционными заболеваниями, отравлением, травмой, хирургическим вмешательством и неконтролируемым назначением кортикостероидов, диуретиков, а также нервным и физическим перенапряжением.
Ведущими факторами в развитии этой комы являются абсолютная инсулиновая недостаточность и гиперсекреция глюкагона. Это является основной причиной следующих тяжелых метаболических нарушений:
-гипергликемии;
-клеточной дегидратации и внутриклеточной гипокалиемии;
-глюкозурии с осмотическим диурезом и внутриклеточным дефицитом ионов натрия, калия, кальция;
-липолиза и гиперлипидемии;
-метаболического ацидоза.
Развающийся липолиз приводит к увеличению продукции кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота и 5-гидрооксимасляная кислота. Прогрессирующее накопление в крови кетоновых тел вызывает истощение щелочных резервов и развивается метаболический ацидоз. Усиление ацидоза способствует и катаболизм белков до аминокислот под воздействием глюкагона. Часть аминокислот (лейцин, изолейцин и валин) идут на синтез глюкозы, а остальные поступают в кровь.
Перечисленные процессы предопределяют тяжелые расстройства функций всехорганов и систем. Кетоацидотическая кома развивается медленно в течение несколькихдней или недель и проходит 3 стадии.
1 стадия - умеренного кетоацидоза;
2 стадия прекомы;
3 стадия комы.
В стадии умеренного кетоацидоза больного беспокоят слабость, сонливость, тошнота, учащенный диурез и жажда. Определяется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. При прекоме полностью исчезает аппетит, беспокоит постоянная тошнота, рвота, жажда становится неукротимой, наблюдаются признаки дегидратации, сопорозное состояние. Если не оказывать помощь, то заторможенность переходит в ступор, а затем больной погружается в глубокую кому. Развивается дыхание типа Куссмауля, в комнате ощущается запах ацетона. Диагноз кетоацидотической комы основывается на повышении уровня глюкозы от 19,4 ммоль/л до 33,3 ммоль/л, кетонемии до 17 ммоль/л (норма 1,72 ммоль/л), кетонурии, гипонатриемии, гипокалиемии, уменьшение рН крови.
Лечение
-инсулинотерапия;
-устранение дегидратации;
-нормализация электролитных нарушений;
-борьба с кетоацидозом;
Инфузионная терапия в состоянии кетоацидоза зачастую проводится несколько суток, поэтому необходимо сразу поставить катетер в подключичную вену. Неотложной задачей является выведение больного из коматозного состояния в первые 6 часов от момента поступления в стационар, так как в дальнейшем наступают изменения, несовместимые с жизнью.
В последние годы доказана целесообразность введения адекватных доз простого инсулина постоянно внутривенно под ежечасным контролем гликемии.
Восстановление водно-электролитного обмена
Дефицит жидкости при кетоацидозе достигает 10% массы тела, то есть 5-7 литров. Восполнить такое количество быстро нельзя из-за опасности острой левожелудочковой недостаточности и отека мозга.
С целью профилактики гипокликемии и для устранения кетоацидоза при снижении глюкозы крови 13 ммоль/л и ниже необходимо вводить внутривенно 5% раствор глюкозы, суточное количество которой может быть 1,5-2 литра.
Для нормализации электролитного обмена больной нуждается в введении хлористого калия. Суточное количество хлористого калия составляет 8-12 гр., то есть 200-300 мл. 4% раствора.
Восстановление кислотно-основного равновесия.
Введение бикарбоната натрия без определения pH крови является опасным для жизни больного, так как способствует гипернатриемии, гипокалиемии, резкому «грубому» изменению осмолярности плазмы и отеку мозга.
Сода применяется для промывания желудка и кишечника.
Кроме перечисленных выше препаратов, больные нуждаются в введении антибиотиков (максимально допустимые дозы) с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний. Необходимо ввести витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, рибоксин, эссенциале. При атонии желудочно-кишечного тракта вводится прозерин, церукал. С целью профилактики тромбообразования - гепарин 20.000 ЕД в сутки. Больные нуждаются в введении сердечных гликозидов, ноотропов и проведении другой симптоматической терапии.
Неотъемлемым моментом в лечении кетоацидотической комы является уход за больным (обработка полости рта, кожи, профилактика пролежней).