Цирроз печени, осложненный кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода.
| Особое значение имеет обширное подслизистое венозное сплетение, которое полностью окружает нижнюю треть пищевода и кардиальные (верхний) отдел желудка - это сплетение связано с одной стороны через коронарные вены желудка с портальной системой, с другой стороны — посредством полунепарной и непарной вен с системой полой вены. Из всех спонтанно возникших портокавальных анастомозов эти перикардиальные сплетения чаще всего разрываются и кровоточат. На портограмме можно видеть варикознорасширенные вены пищевода (указаны черными стрелками). Кровотечение, иногда совершенно незначительное и появляющееся в виде небольшой мелены (черный стул), должно и в этом случае обратить внимание на непосредственную угрозу жизни. Значительно чаще первое кровотечение наступает совершенно неожиданно, сопровождается кровавой рвотой и настолько массивно, что существует непосредственная угроза жизни больного. Только 35% больных с циррозом выживают после первого большого кровотечения, даже в том случае, если они получают переливание соответствующего количества крови. Через год после первого большого кровотечения умирает 70%, а через два года — 80% больных циррозом. При предпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80% больных. | 
|
Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии
Традиционно для остановки пищеводно-желудочного кровотечения используют зонд Блекмора, эндоскопическое склерозирование вен пищевода, прошиванием и перевязка варикозно-расширенных вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, эндоваскулярную эмболизацию.
Однако с накоплением опыта выявились недостатки перечисленных методов остановки пищеводно-желудочного кровотечения: при установке зонда Блекмора удается достичь лишь временной остановки пищеводно-желудочного кровотечения (временный гемостаз).
После эндоскопического склерозирования вен пищевода/эндоваскулярной эмболизации коронарных и коротких вен желудка рецидив кровотечения возникает в 30-61% случаев (рецидив кровотечения в течение 6 месяцев после эмболизации возникает в 55% случаев, аналогичная цифра за двухлетний период составляет 81%.), что связано с расширением или реканализацией ранее склерозированных/эмболизированных вен. Во-вторых, в 16-20% после эндоскопического склерозирования или эндоваскулярное эмболизации коронарных и коротких вен желудка возникает тромбоз воротной вены, что связано с резким увеличением притока крови в системе воротной вены, приводящему к резкому снижению скорости кровотока и тромбозу последней.
На данный момент эмболизация варикозно расширенных вен самостоятельно практически не применяется, за исключением тех случаев когда эмболизация применяется совместно с ТИПС, или для предотвращения остаточного кровотечения после хирургического портосистемного шунтирования.
Хирургия пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии
Относительно открытой хирургической профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка - частичная эзофагогастрэктомия (резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода) сопровождается у подавляющего большинства больных развитием диспептических расстройств, которые в 42% случаев сочетаются с симптомами агастральной астении в виде значительной потери массы тела и с анемией. Кроме того, серьезным осложнением частичной эзофагогастроэктомии стали эрозивно-язвенные поражения культи желудка, остаюшейся в условиях нарушенного оттока крови, и в связи с этим - рецидивы кровотечений.
Сюда же нужно отнести значительную хирургическую травматичность открытой операции и необходимость использования эндотрахеального наркоза, что является слишким агрессивным подходом для лечения больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Помимо частичной эзофагогастрэктомии существует операция Таннера в модификации М.Д. Пациора - прошиванием и перевязкой ВРВ дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, выполняемой как из абдоминального доступа, так и из торакального. Однако, общая послеоперационная летельность данной операции составляет 27,5%. При операциях по срочным показаниям, то есть в период продолжающегося кровотечения, летальность при этой операции достигает 48,9%. Еще одним хирургическим способом профилактики кровотечения является наложение порто-системных анастамозов. Однако, о недостатках этого метода подробно сказано на соответствующей странице - хирургическое лечение.