Аускультация сердца — важнейшая часть физикальной диагностики, а распознавание шумов сердца очень важно для постановки правильного диагноза и назначения дифференцированной терапии.
Разбирают вопросы дифференциации шумов в области сердца.
Чтобы правильно понять причину появления шума, надо ответить на ряд вопросов:
1. Фаза, в которой выслушивается шум.
2. Точка его максимальной громкости.
3. Локализация шума в фазе (в начале, в середине, в конце) и его продолжительность.
4. Характер и высота шума.
5. Громкость шума:
5.1. Абсолютная максимальная громкость в баллах.
5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума).
5.3. Изменение громкости шума при изменении положения тела и после физической нагрузки, а также в зависимости от дыхания.
6. Зоны проведения шума.
7. Для шумов, возникающих в начале фазы, – начинается он вместе с тоном или после него.
Аортальный стеноз.
Есть три главных типа аортального стеноза: надклапанный, клапанный и подклапанный. Подклапанный стеноз разделяется еще на два подтипа:
1) гипертрофический идиопатический субаортальный стеноз (ИГСС);
2) фиксированный фиброзный подклапанный стеноз.
Есть три главных причины развития клапанного аортального стеноза:
1) врожденные аномалии;
2) ревматизм;
3) дегенерация.
Врожденные причины превалируют у больных моложе 50 лет, в то время как аортальный стеноз дегенеративного происхождения доминирует у больных пожилого возраста (нормальные полулунные клапаны становятся ригидными, утолщенными и со временем кальцифицируются). Ревматическое поражение клапанов, хотя и представляет собой большую проблему в мировом масштабе, становится исключительной редкостью в западном мире. Ревматическое поражение надо заподозрить у любого больного с вовлечением в процесс более одного клапана, например у больного с сочетанным митрально-аортальным пороком сердца.
Шум аортального стеноза:
4. Систолический.
5. Точка максимальной громкости в зоне аорты (справа во II межреберье у края грудины, над грудиной на уровне III межреберья или даже слева от нее).
6. Шум занимает большую часть систолы.
7. Низкий, носит грубый характер (рокочущий, режущий, пилящий, шум терки).
8. Обычно громкий и часто очень громкий, может достигать 6/6 баллов, физической нагрузки, чтобы его услышать не требуется, громкость постепенно нарастает и вновь ослабевает ко II тону.
9. Имеет большую зону проведения, преимущественно по току крови 9на шею, плечо, в межлопаточное пространство), но во все стороны от сосудистого пучка и границ относительной тупости сердца.
10. Начинается после I тона.
Митральный стеноз.
Митральный стеноз обычно возникает вследствие ревматической лихорадки, которая приводит к хроническому воспалению с фиброзом и сращением створок клапана, часто с последующей кальцификацией. В воспалительный процесс вовлекаются также сухожильные хорды, которые становятся короче и толще. Реже причиной митрального стеноза может быть врожденная аномалия, при которой одна сосочковая мышца дает начало хордам, прикрепленным к обеим створкам клапана (парашютный митральный клапан), и еще реже — миксомы левого предсердия или кальцифицированные бактериальные вегетации, которые могут блокировать митральный клапан.
Шум Остина Флинта – это диастолический шум, который напоминает истинный диастолический шум митрального стеноза, за исключением того, что он возникает вследствие функционального закрытия передней створки митрального клапана, вызванного ретроградным током крови из аорты при недостаточности аортального клапана. Этот ток крови отталкивает вверх саму створку. Таким образом, шум Остина Флинта выслушивается обычно в диастолу, на верхушке, и у больных с тяжелой аортальной недостаточностью.
Некоторые аускультативные признаки помогают дифференцировать шум Остина Флинта от шума митрального стеноза – щелчок открытия скорее говорит в пользу митрального стеноза. Однако щелчок открытия может отсутствовать, если митральный клапан утолщен и кальцифицирован (эту кальцификацию тщательно искали при рентгеноскопии до введения в практику эхокардиографии). Итак, отсутствие щелчка открытия при некальцинированном клапане говорит в пользу шума Остина Флинта. Присутствие III тона также говорит в его пользу, поскольку III тон чрезвычайно редко имеет место при митральном стенозе. Конечно, для точного дифференциального диагноза этих двух пороков необходимо выполнить эхокардиографию.
Шум:
· Диастолический.
· Точка максимальной громкости над левым желудочком, часто чуть медиальнее и выше верхушки сердца.
· Начинается в мезодиастоле, продолжается до Iтона с пресистолическим усилением.
· Часто не громкий (4/6баллов), если громкость достигает 4/6баллов, то пальпируется диастолическое дрожание.
· Зона проведения шума небольшая.