Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество | Правишин Сергей Николаевич |
(в случае изменения фамилии, | |
фамилию, имя и отчество не менял | |
имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, | |
причину и дату изменения) |
2. Число, месяц, год и место рождения | 15.04.1982 г, г. Стаханов, Луганская область, |
Украина |
3. Пол | мужской |
(мужской, женский) |
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время(имели прежде)
Украины, приобретено на основании постоянного проживания на территории Украины |
(в связи с распадом СССР в 1991 году) на основании Закона «О гражданстве Украины» |
от 08.10.1991 года |
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) |
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностран-
ном государстве | нет |
(если да, указать наименование | |
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан) |
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации | Да, со- |
состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетель- | |
(если да, то основание и дата | |
ство о рождении серия II-АП №123450 от 11.07.1982 года выданоСтахановским отделом | |
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) |
ЗАГС Ворошиловоградской области
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство РоссийскойФедерации или
о восстановлении в гражданстве Российской Федерации | нет |
(если да, то когда и в какой орган, | |
какое было принято решение) |
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства5 | нотариально |
заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 71 ТО 1234567от01.03.2017 | |
(документ, подтверждающий указанные сведения) | |
года, зарегистрировано в реестре за № 2-333, отправлено в Консульский отдел | |
Посольства Украины в Российской Федерации, г. Москва |
9. Национальность | Русский/украинец |
(указывается по желанию) |
10. Вероисповедание | Православное |
(указывается по желанию) |
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки |
Средняя школа №9 в 1999 г., Аттестат ОЖ АС №007777, выдан 21.06.1999г. |
(наименование образовательной организации, где и когда окончена, |
в г. Стаханов, Луганской области |
номер диплома, дата и место выдачи) |
12. Ученая степень, ученое звание | нет |
(номер диплома, | |
дата и место выдачи) |
13. Семейное положение | женат, свидетельство о браке 1-НО № 123456, от 07.04.2009г, |
(женат (холост), замужем (незамужняя), | |
выдал Жовтневый ЗАГС г. Мариуполь | |
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) |
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Граж- данст- во | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
Отец | ПравишинНиколай Иванович | 10.11.1949 г., место рождения неизвестно | Украина | Украина, г. Стаханов, ленина, д48, кв 90 | Без вести пропавший |
Мать | ПравишинаОльга Владимировна | 21.09.1955г, СССР, пос. Колос | Украина | Украина, г. Мариуполь, ул. Ленина д.5 | Пенсионерка, Украина |
Сестра | ЛинёвскаяМарина Николаевна | 07.01.1959г, Украина, г. Стаханов | Украина | Украина, г. Мариуполь, ул. Ленина д.5 | Швея, Украина |
Жена | Правишина Елена Анатольевна | 31.05.1984г, Украина, г. Мариуполь | Украина | Россия, г. Тула, ул. Фрунзе, д. 20, кв. 17 | Инженер -программист, ООО Стальпроф, Россия |
Сын | Правишин Александр Сергеевич | 17.10.2009г, Украина, г. Мариуполь | Украина | Россия, г. Тула, ул. Фрунзе, д. 20, кв. 17 | Дошкольник в МБОУ ЦО №7, Россия |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших датеобращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военнуюслужбу)6
Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации,министерства (ведомства) | Адрес места работы(страна, город,область, населенныйпункт) | |
приема | увольнения | ||
06.2005 | 04.2015 | ФЛП Кошелев О.П. PКM- Групп, мастер по ремонту офисной техники | Украина, Донецкая область, г. Мариуполь |
05.2015 | 06.2015 | Временно безработный | Россия, г. Тула |
07.2015 | 08.2015 | КМЗ, Грузчик 2 разряда склада чугуна | Россия, г. Тула |
08.2015 | 02.2016 | ОАО ИТО Туламаш, шлифовщик 2 разряда | Россия, г. Тула |
02.2016 | по настоящее время | ОАО ИТО Туламаш, шлифовщик 3 разряда | Россия, г. Тула |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходовза период
проживания на территории Российской Федерации)7 | личные сбережения, |
доходы от трудовой деятельности | |
17. Источник средств к существованию за период проживания на территорииРоссийской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшегодате обращения с заявлением
Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | |
1. Доход по основному месту работы | 367559,82 | |
2. Доход от иной деятельности | нет | |
3. Доход от вкладов в банках и иныхкредитных организациях | нет | |
4. Доход от ценных бумаг и долейучастия в коммерческих организациях | нет | |
5. Пенсии, стипендии и иные социальныевыплаты или доходы (указать, какие) | нет | |
6. Личные сбережения | ||
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) | 710111999991, серия 71 | |
№ 0023456789 от 30.12.2015 выдано ИФНС № 13 по Центральному району г. Тулы | ||
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||
19. Владеете ли русским языком | да, свободно говорю |
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи) | |
20. Отношение к воинской обязанности | годен к нестроевой службе, временное удостове- |
(военнообязанный или | |
рение, выдано Стахановскимгорвоенкомом г. Стаханов 25.05.1999 г., на военную службу | |
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную | |
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент | |
гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) |