ПЛАН.
1. Особенности строения и функции кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей раннего возраста.
2. Методика обследования кожи и подкожной клетчатки.
3. Неинфекционные заболевания кожи: потница, опрелость. Причины, клинические проявления, особенности лечения и ухода.
4. Неинфекционные заболевания подкожной клетчатки: склередема, склерема. Причины возникновения, клинические проявления, особенности лечения и ухода.
5. Кожный пупок, амниотический пупок, пупочная грыжа, свищи пупка, фунгус: причины развития, клиническая картина, лечение, уход.
Кожа
Кожа ребенка первого года жизни значительно отличается от кожи взрослого, что позволяет объяснить частоту кожных поражений и особенности их течения в раннем возрасте.
У здорового ребенка кожа гладкая, бархатистая, бледно-розового цвета, хорошо кровоснабжается, сосуды широкие, легкопроницаемы. Роговой слой тонкий, клетки постоянно отторгаются из-за слабой связи между собой. Зародышевый слой развит хорошо, что способствует регенерации кожи.
Между дермой и эпидермисом находится базальная мембрана в виде рыхлой клетчатки и не обеспечивает прочную связь основных слоёв кожи, что приводит к её заболеваниям, легкому отделению эпидермиса, обнажению дермы.
Функции кожи
Защитная - недостаточно выражена, т.к. очень ранима и склонна к мацерации, легко инфицируется, доступна вредному воздействию химических веществ, может быть входными воротами инфекции.
Температурно-регуляционная - несовершенна, ребенок легко перегревается и переохлаждается. В терморегуляции участвуют потовые железы, их протоки слабо развиты, закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с 3-4 месяцев и проявляется при более высокой t, чем у старших. Ребёнка следует оберегать от перегревания и переохлаждения.
Выделительная - развита хорошо благодаря тонкому эпидермису, хорошему кровообращению, относительно большой поверхности кожи.
Дыхательная - имеет у детей большое значение при условии тщательного ухода за ней и регулярных гигиенических ванн.
Витаминообразующая - под влиянием УФО происходит синтез витамина D. Для выполнения этой функции необходимо соблюдать режим дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.
Кожа покрыта первородной смазкой, обеспечивая прохождение новорожденного через родовые пути, предохраняя ребенка от внешних воздействий.
Волосяной покров развит хорошо, но из-за отсутствия сердцевины волосы очень мягкие. Через 6-8 недель они выпадают и заменяются новыми.
Подкожно-жировая клетчатка.
У доношенных хорошо развита и интенсивно нарастает в первые 6 месяцев жизни.
У новорожденных она лучше выражена на щеках, верхних и нижних конечностях, хуже на животе.
В жире подкожно-жировой клетчатке больше твердых жирных кислот с высокой точкой плавления, поэтому при охлаждении он становится плотным, вызывая такие состояния, как склередема и склерема.
Состав жировой ткани зависит не только от возраста ребенка, но и от ее места расположения. Этим объясняется последовательность исчезновения или накопления жира - в начале на животе, затем туловище, конечности и позже всего на лице.
Методика обследования кожи и подкожной клетчатки.
Осмотр.
При осмотре оценивают количество и характер распространения подкожного жирового слоя (равномерное по всему телу – простое ожирение, неравномерное – при ожирениях эндокринного происхождения. О нормальном отложении жира говорят, когда величина жировых складок, или индекс Кетле находится в интервале от 25 до 75 центили, вероятная избыточность накопления жира определяется в области 90-95 центили, а достоверная – при переходе за границу 95 центили. Аналогично делают заключение о недостаточности жироотложения: вероятная недостаточность - 10-5 центиль, достоверная недостаточность – ниже 5 центили.
У новорожденных, особенно недоношенных детей, может отмечаться диффузное уплотнение, охватывающее почти всю подкожную жировую клетчатку – склерема. Склерема не развивается в области подошвы, ладони, гениталий. Наряду с уплотнением клетчатки может наблюдаться отечность подкожного жирового слоя – склередема, которая чаще локализуется в области бедер, голеней, стоп, нижних отделов живота, гениталий. При склередеме образуется ямка при надавливании пальцем на место уплотнения, а при склереме – не образуется.
При оценке состояния кожных покровов заостряют внимание на их окраске, отмечая бледность или гиперемию, цианоз, желтушность, серо-пепельный оттенок и т.д. Необходимо обратить внимание на расширение кожной венозной сети в межлопаточной области, верхней части груди, на голове и в области живота, наличие сыпи, гемангиом, телеангиэктазий, пигментации или депигментации, опрелостей, эрозий, язв, расчесов, стрий, рубцов, инфильтратов; указать их распространенность, локализацию, размеры, форму, окраску, время и последовательность появления, наклонность к слиянию, выступание над уровнем кожи, фон кожи. Морфологические элементы кожи условно делятся на первичные (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичные (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, атрофия). Отмечают время появления первых элементов сыпи, одномоментность или определенную последовательность высыпаний, обильность высыпаний, тенденцию к слиянию между собой отдельных элементов сыпи, динамику изменений первичных элементов сыпи. Экзантемы могут располагаться симметрично и асимметрично, быть распространенными или ограниченными, сопровождаться рядом субъективных ощущений: зуд, жжение, покалывание, болезненность.
Ощупывание (пальпация).
Пальпация проводится в той же последовательности, что и осмотр. Руки у врача должны быть теплыми. При пальпации любой части тела отмечают влажность или сухость кожи, ее температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц.
При пальпации оценивается, имеет ли кожа нормальную бархатистость, отличается более или менее выраженной сухостью и даже шероховатостью (кахексия, гиповитаминозы, ихтиоз, диабет, гипотиреоз и др.) или же влажностью. Повышенная влажность кожи и усиленная потливость отмечается у вазомоторных возбудимых детей, особенно при засыпании; сильно потеет волосистая часть головы у больных рахитом; резкая общая или очаговая потливость может быть проявлением вегетативного невроза (акродиния); характерна потливость для начального периода полиомиелита, для критического падения температуры (малярия, крупозная пневмония, возвратный тиф, сепсис и др.). Ощупыванием определяется и температура кожи на симметричных открытых и закрытых участках. Эластичность кожи лучше определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на локтевом сгибе, захватив большим и указательным пальцами кожу в небольшую складку. Если складка расправляется сразу, эластичность кожи нормальная, если постепенно – сниженная (тяжелые болезни, острые потери воды, эндокринопатия др.). Для исследования дермографизма проводят сверху вниз боковой поверхностью ногтя или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса, при этом отмечают скорость ее возникновения и исчезновения. Разлитой длительный красный дермографизм свидетельствует о преобладании парасимпатической иннервации, возвышенный (валик) - о значительной возбудимости нервной системы. Белый дермографизм отражает преобладание симпатического отдела нервной системы, об этом же свидетельствует «белое пятно» при надавливании пальцем на кожу.
Проводят эндотелиальные пробы (симптомы щипка и жгута) для оценки состояния сосудов кожи.
Неинфекционные заболевания пуповинного остатка и пупочной ранки.
1. Кожный пупок.
2. Амниотический пупок.
3. Пупочная грыжа.
4. Свищи пупка.
5. Фунгус пупка.
Кожный пупок – это врожденная аномалия развития, когда кожа со стенки живота переходит на пуповину, после отпадения которой остается культя, выступающая над поверхностью живота. Расценивается - как косметический дефект, уменьшающийся с возрастом. Лечения не требует.
Амниотический пупок - амниотическая оболочка пуповины переходит на переднюю брюшную стенку. После отпадения пуповины, участок, лишенный кожного покрова, эпидермизируется.
Осложнения - присоединение вторичной инфекции.
Лечение: асептические повязки с эпителизирующими препаратами. Дефект исчезает через несколько недель.
Пупочная грыжа - это выпячивание в области пупочного кольца, увеличивается при крике, беспокойстве. Пупочное кольцо широкое при пальпации. Состояние ребенка не нарушено, но при ущемлении может быть болевая реакция. Лечение консервативное: массаж передней брюшной стенки, выкладывание на живот на 10-15 минут перед каждым кормлением. При больших грыжах - иногда лечение оперативное.
Свищи пупка - возникает при полном или неполном незаращении желточного с кишечником или мочевого с мочевым пузырём протоков. Характерно упорное мокнутие пупочной ранки, возможно выделение кишечного содержимого или мочи. Могут быть нагноения. В исследовании помогает R-графия с контрастным веществом, зондирование. Лечение только хирургическое.
Фунгус пупка (гранулёма) - это грибовидное разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ранки 1-3см в диаметре. Лечение: их прижигают ляписным карандашом или 5% раствором нитрата серебра.
Неинфекционные заболевания кожных покровов:
1. Потница.
2. Опрелости.
Неинфекционные заболевания подкожной клетчатки:
1. Склередема.
2. Склерема.
Потница - мелкоточечная красная сыпь (размером 1-2мм) на туловище, шее и внутренних поверхностях конечностей, естественных складках. Связана с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании и плохом уходе. Общее состояние не страдает. Может инфицироваться. Лечение: не допускать перегревания, ежедневно проводить гигиенические ванны с КМnO4, с последующим припудриванием детскими присыпками, тальком с цинком.
Опрелости - связаны с дефектами ухода: редкое пеленание, нерегулярные гигиенические ванны и подмывание, повторное использование пеленок. У детей с ЭКД - склонность к упорным опрелостям. Локализация: ягодицы, половые органы, кожные складки.
Степени:
I - умеренное покраснение кожи, без нарушения целостности кожи;
II - яркая краснота с эрозиями;
III - яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий.
Могут быстро инфицироваться.
Лечение: пеленание перед каждым кормлением, воздушные ванны, УФО. При гиперемии смазывать кожу стерильным растительным маслом, жировым растворам витамина А, детским кремом, присыпками (кремы и присыпки не сочетают!), нельзя применять вазелиновое масло (раздражает кожу). При эрозиях обрабатываем 5% КМп04, 0,5% р-ром резорцина, 1,25% р-ром нитрата серебра, анилиновыми красителями. Гигиенические ванны с КМп04, корой дуба, ромашкой, чистотелом, чередой, шалфеем. После ванны смазывать опрелости детским кремом, стерильным вазелином.
Склередема - это деревянистый плотности отеки кожи и подкожной клетчатки. Чаще у недоношенных при охлаждении. Очаги появляются на голени, стопах, лобке, половых органах и др. местах, не склонны к генерализации. Кожа напряжена, холодная наощупь, цианотична, в складку не собирается. При надавливании пальцем остается углубление, исчезающее очень медленно. Проявляется на 2-4 день жизни. Лечение: хороший уход и согревание ребенка - главное. Исчезает через несколько недель.
Склерема – это диффузное уплотнение, чаще на голени, лице, далее распространяется на всё туловище и конечности, ягодицы. Возникает на 4-7 день жизни. Углубления при надавливании нет. Лицо маскообразное, движения в конечностях ограничены, t тела снижена. Дети вялые, сонливые, грудь не берут. Состояние тяжёлое. Лечение: согревание в кувезе, под лучистым теплом, витамин Е, АБ, иммуноглобулины, преднизолон, ИТ.
Вопросы для контроля:
1. Перечислите АФО кожи и подкожной клетчатки.
2. В чем заключается методика обследования кожи?
3. В чем заключается методика обследования подкожной клетчатки?
4. Опишите опрелость: причины, клиника, лечение, уход.
5. Опишите потницу: причины, клиника, лечение, уход.
6. Что такое склерема: причины, клиника, лечение, уход?
7. Что такое клередема: причины, клиника, лечение, уход?
8. Опишите клиническую картину и лечебную тактику при кожном и амниотическом пупке.
9. Опишите клиническую картину и лечебную тактику при пупочной грыже и фунгусе пупка.
10. Какие вы знаете свищи пупка?