Приложение № 1.5
к Приложению № 1
к Правилам предоставления микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
(редакция от 30.03.2018)
АНКЕТА
ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет»)
| ФИО (полностью) | ||||||||||||||
| Число, месяц, год рождения | ||||||||||||||
| Место рождения | ||||||||||||||
| Паспорт: серия, № | ||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||
| Кем выдан | ||||||||||||||
| Код подразделения | ||||||||||||||
| Номер ИНН | ||||||||||||||
| Номер СНИЛС | ||||||||||||||
| Адрес регистрации (прописки) | ||||||||||||||
| Адрес фактического проживания | ||||||||||||||
| Почтовый адрес | ||||||||||||||
| Трудовая деятельность за последние 12 месяцев на (период работы, должность, наименование работодателя) | ||||||||||||||
| Место работы на дату подачи Заемщиком заявки в МК ОРФМСМСП | ||||||||||||||
| Стаж работы на этом месте | ||||||||||||||
| Должность | ||||||||||||||
| Телефон служебный | ||||||||||||||
| Телефон домашний | ||||||||||||||
| Телефон сотовый | ||||||||||||||
| Телефон - факс | ||||||||||||||
| Адрес электронной почты | ||||||||||||||
| Образование | ||||||||||||||
| Семейное положение | ||||||||||||||
| Число лиц, находящихся на иждивении (возраст, лет; социальный статус (сын, жена и т.д.) | ||||||||||||||
| 2. Сведения о доходах поручителя: | ||||||||||||||
| Среднемесячный доход за последние 4 (четыре) месяца (руб.) | ||||||||||||||
| По основному месту работы | По совместительству | Пенсия | Проценты, дивиденды | Другие доходы /укажите какие/ | Итого | |||||||||
| 4. Сведения об обязательных платежах и долговых обязательствах поручителя: | ||||||||||||||
| Вопрос | Ответ | |||||||||||||
| 1. Имеете ли: кредиты; лизинговые обязательства; займы? | ||||||||||||||
| Наименование Банка/лизингодателя/займодавца | ||||||||||||||
| Форма (режим) кредитования | ||||||||||||||
| Сумма кредита / финансирования /займа /, тыс. руб. | ||||||||||||||
| Процентная ставка, % годовых | ||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||
| Дата погашения | ||||||||||||||
| Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб. | ||||||||||||||
| Цель кредита / займа / лизинга | ||||||||||||||
| Обеспечение | ||||||||||||||
| Наличие пролонгаций (количество, причины) | ||||||||||||||
| Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины) | ||||||||||||||
| 2.Выступаете ли залогодателем? | ||||||||||||||
| За кого предоставлено обеспечение? | ||||||||||||||
| Кому предоставлено обеспечение | ||||||||||||||
| Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб. | ||||||||||||||
| Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб. | ||||||||||||||
| Дата предоставления обеспечения | ||||||||||||||
| Срок, на который предоставлено обеспечение, мес. | ||||||||||||||
| Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет) | ||||||||||||||
| 3.Выступаете ли поручителем? | ||||||||||||||
| За кого предоставлено поручительство? | ||||||||||||||
| Кому предоставлено поручительство? | ||||||||||||||
| Сумма обязательства, по которому предоставлено поручительство, тыс. руб. | ||||||||||||||
| Размер предоставленного поручительство, тыс. руб. | ||||||||||||||
| Дата предоставления поручительства | ||||||||||||||
| Срок, на который предоставлено поручительство, мес. | ||||||||||||||
| Наличие фактов обращения на исполнение обязательств по поручительству (да/нет) | ||||||||||||||
| 5.Сведения об имуществе поручителя | ||||||||||||||
| 1.Недвижимость | ||||||||||||||
| Объект недвижимости (дом, квартира, гараж, дача и т.п.) | Точный адрес | Документ, подтверждающий право собственности | Наличие других собственников | Собственность совместная или долевая /размер доли/ | ||||||||||
| 2.Транспорт | ||||||||||||||
| Марка, модель | Год выпуска | Марка, модель | Год выпуска | |||||||||||
| 3.Другое имущество | ||||||||||||||
| Наименование имущества: | ||||||||||||||
Все сведения указанные в анкете полны и достоверны и я не возражаю против проверки всех сведений, содержащихся в анкете в любое время.
________________________________/___________________________________ /
(подпись поручителя) (фамилия, имя, отчество полностью)
«_______» _______________________ 201__ г.
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.
| СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ: Я,__________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, __________________________________________________________________________________________________ удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) НАСТОЯЩИМ ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕМикрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (ОГРН 1155543020412), расположенной по адресу: 644074, Российская Федерация, город Омск, улица 70 лет Октября, дом 25, корпус 2, офис 2-2 (далее – Фонд) ОБРАБАТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ МОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; паспортные данные, в том числе, сведения об адресе регистрации; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; место фактического проживания; семейное положение и количество детей; сведения о полученном образовании; сведения о форме занятости и среднем размере месячного дохода и расхода; дата предыдущей и следующей зарплаты; номера контактных телефонов; адрес электронной почты; сведения о наименовании работодателя, адресе места работы и должности; трудовом стаже и графике работы, предоставляемые мной Фонду в процессе заполнения заявки на предоставление микрозайма______________________________________________________ (далее – Заемщик). (наименование, организационно-правовая форма юридического лица-заемщика) Мое согласие распространяется на обработку моих персональных данных Фондом в СЛЕДУЮЩИХ ЦЕЛЯХ: - рассмотрение Фондом заявкина предоставление микрозаймаЗаемщику в части анализа обеспечения микрозайма; - заключение и исполнение договора поручительства, заключенного между мной и Фондом, обеспечивающего исполнение обязательств по договору микрозайма, заключенного между Фондом и Заемщиком по результатам рассмотрения заявки на предоставление микрозайма; - предоставление Фондом информации по (не)выданным микрозаймам по запросам Министерства экономики Омской области, Корпорации МСП, Центрального Банка Российской Федерации; - передачи данных в Национальное бюро кредитных историй для получения сведений из моей кредитной истории. Мое согласие распространяется на следующие ДЕЙСТВИЯ ФОНДА ПО ОБРАБОТКЕ моих персональных данных, осуществленные в указанных выше целях: сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача третьим лицам (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств. Настоящее Согласие действует в течение 5 (Пяти) лет с даты его подписания. Настоящее Согласие может быть отозвано мной путем подачи в Фонд соответствующего письменного заявления. Заявление об отзыве настоящего Согласия может быть подано только мной лично, для чего я должен (должна) явиться в Фонд с документом, удостоверяющим личность, и подать сотруднику Фонда соответствующее заявление, либо направить заявление на отзыв Согласия на юридический адрес Фонда, в таком заявлении должны быть указаны мои паспортные данные, а моя подпись заверена нотариально. Между мной и Фондом достигнуто соглашение о том, что в случае отзыва мною настоящего Согласия Фонд вправе продолжать обрабатывать мои персональные данные в целях исполнения Фондом требований законодательства. В случае предоставления мною Фонду персональных данных третьих лиц, я заявляю и гарантирую, что мною получено согласие этих лиц на передачу их персональных данных Фонду и обработку этих персональных данных Фондом. ________________________________/___________________________________ / (подпись поручителя) (фамилия, имя, отчество полностью) Дата «_____» ____________________ 2017 года |
| СОГЛАСИЕ ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИЕЙ ОМСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ФОНД МИКРОФИНАНСИРОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (ДАЛЕЕ – ФОНД) В БЮРО КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЙ ИНФОРМАЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЙ КРЕДИТНУЮ ИСТОРИЮ ПОРУЧИТЕЛЯ В соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ «О кредитных историях», я ____________________________________________________________________________________________, (ФИО (полностью), дата рождения, ИНН) Паспорт: серия________________номер________________________выдан___________________________________________________________________________________________________________________________________________________, настоящим даю Фонду свое согласие на получение из любого бюро кредитных историй информации / кредитных отчетов обо мне. Согласие дается в целях рассмотрения заявки _____________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН) (далее – Заемщик) на предоставление микрозайма. Согласие считается действительным в течение 2 (Двух) месяцев со дня его оформления. В случае, если в течение указанного срока заключается договор поручительства между мною и Фондом, в обеспечение исполнения обязательств Заемщика перед Фондом по договору микрозайма, настоящее согласие сохраняет силу в течение всего срока действия указанного договора. Об ответственности Фонда за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях проинформирован. ________________________________/___________________________________ / (подпись поручителя) (фамилия, имя, отчество полностью) Дата: «_____» ____________________ 201_ г. |