М/р отрицательная.
Общий анализ крови
| Показатель | результат | Норма |
| Эритроциты | 3,9*10 12/л | 3,7-5*1012/л |
| Гемоглобин | 137гр/л | 120-140 гр/л |
| СОЭ | 16 мм/ч | 2-15 мм/ч |
| Тромбоциты | 141*109/л | 170-380*109/л |
| Лейкоциты: | 4,96*109/л | 4-9*109/л |
| Сегментоядерные | 63% | 1-6% |
| Палочкоядерные | 2% | 45-72% |
| Эозинофилы | 1% | 0-5% |
| Базофилы | 0-1% | |
| Лимфоциты | 31% | 19-37% |
| Моноциты | 3% | 3-11% |
Заключение: повышенная СОЭ, тромбоцитопения (свидетельствуют о воспалительном процессе)
Биохимический анализ крови
| Показатель | результат | Норма |
| Билирубин Прямой | 11,3 мкмоль/л 1,43 мкмоль/л | 8,5-20,0 мкмоль/л |
| ALT | 18 ед/л | <40 ед/л |
| AST | 23 ед/л | <20 ед/л |
| СРБ | 1,79м г/л | 1-5 мг/л |
| Общий белок | 71,6 г/л | 65-85 г/л |
| Амилаза | 55 мг крахмала/мг*ч | 12-32 мг крахмала/мг*ч |
| ЩФ | 76 ед/л | <240 ед/л |
| Глюкоза | 6,0 ммоль/л | 4-6 ммоль/л |
| ПТИ | 98% | 93-107% |
| ФГ | 2,8 г/л | 2-4 г/л |
Заключение: повышен уровень амилазы (повреждение поджелудочной железы)
Уреазный тест на НР отрицательный
Иммунологическое исследование крови: HbsAg отриц., а/т к HCV отриц.
Общий анализ мочи
| Показатель | результат | Норма |
| Цвет | желтый | Соломенно-желтый |
| Удельный вес | 1008-1025 | |
| Реакция | нейтральная | нейтральная |
| Белок | отсутствует | отсутствует |
| Лейкоциты | 0-1 | 0-3 |
| Сахар | отрицат | Отрицат |
| Амилаза мочи | 20-160 |
Заключение: в общем анализе мочи патологии не обнаружено.
Копрограмма
Кал оформленный, светло-коричневый,плотный. МВП 2-3, МВнеП ед., РК неП 15-20, РКП 4-6, жиры нейтр. +, мыла +, лейк. 4-8, кристаллы жир.к-т +, крахмал внеклеточ. +, я/гл. не найдены.
Заключение: выявлены стеаторея, амилорея, креаторея, увеличенное количество лейкоцитов (признаки недостаточности пищеварительных ферментов).
УЗИ ОБП- диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
ФГДС- поверхностный гастродуоденит.
ФКС- вариант нормы.
Контрастная рентгеноскопия желудка- снижение эвакуаторной функции желудка.
Биопсия- в материалеповерхностный гастродуоденит.
Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая:
Жалобы пациентки на: тупые интенсивные боли в эпигастральной области, тупые опоясывающие боли, возникающие через час после еды, тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, запоры.
Данные анамнеза: заболевание длится продолжительное время (около 20 лет).
Данные объективного исследования: болезненность в левом подреберье, болезненность в зоне Шоффара, болезненность в правом подреберье, вздутие живота, уплотнение слепой, восходящей кишок, нарушенный стул.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
· ОАК: повышение СОЭ, тромбоцитопения
· Биохимический анализ крови: повышен уровень амилазы
· Копрограмма: стеаторея, амилорея, креаторея, увеличенное количество лейкоцитов
· ФГДС: поверхностный гастродуоденит
· УЗИ ОБП: диффузные изменения печени, поджелудочной железы
· Биопсия: в материале поверхностный гастродуоденит
· Рентгеноскопия желудка: снижение эвакуаторной функции
Можно поставить клинический диагноз:
Основной диагноз: Хронический панкреатит, стадия обострения. Хронический гастродуоденит, стадия обострения.
Сопутствующий диагноз:Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск 4, ХСН I,ФК I, СД II типа, легкой степени тяжести, компенсация.
План лечения
1) Режим стационарный
2) Стол №1а
3) Медикаментозное лечение
Диета № 1а
Показания: резкое обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 6–8 дней лечения, резкое обострение хронического гастрита в первые дни лечения, острый гастрит на 2-4-й день лечения.
Цели назначения: максимальное механическое, химическое и термическое щажение ЖКТ, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, обеспечение питанием при постельном режиме.
Общая характеристика: диета пониженной энергетической ценности за счёт углеводов и незначительно – белков и жиров. Ограничено количество натрия хлорида (поваренной соли). Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят в протёртом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключены горячие и холодные блюда.
Химический состав и энергетическая ценность: белки 80 г (60-70% животных), жиры 80–90 г (20% растительных), углеводы 200 г; энергетическая ценность 8–8,4 МДж (1900–2000 ккал);натрия хлорид 8 г, свободная жидкость 1,5 л.
Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями; на ночь молоко.
Исключаемые продукты: хлеб и мучные изделия, овощи, закуски, кисломолочные напитки, сыр, сметана, обычный творог, плоды в сыром виде, кондитерские изделия, соусы и пряности, кофе, какао, газированные напитки.
Медикаментозное лечение
1)Омепразол- ингибитор протонной помпы. Снижает секрецию соляной кислоты.
Rp.: Tabulettam Omeprasoli 0,02№.50
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
2)Но-шпа - спазмолитическое средство.
Rp.: Solutionis No-Spae 2%-2ml
D.t.d.№. 10 in ampullis
S. Вводить в/м по 2 мл 2 раза в день.
3)Дюфалак –слабительное средство, стимулирующее перистальтику кишечника.
Rp.: Sirupi “Duphalac” 30 ml
D.S. Внутрь по 20 мл на ночь.
4)Бисопролол- В1-адреноблокатор. Оказывает гипотензивное, антиаритмическое, антиангинальное действие.
Rp.: Tabulettam Bisoprololi 0,01 №.30
D.S. Внутрь по 1 таблетке утром.
5)Лизиноприл- ингибитор АПФ, снижает ОЦК, АД.
Rp.: Tabulettam Lisinoprili 0,01№.30
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
6)Сиофор- пероральное противодиабетическое средство. Снижает уровень глюкозы в крови.
Rp.: Tabulettas “ Siofor 850”
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
7) Манинил- пероральное противодиабетическое средство. Снижает уровень глюкозы в крови.
Rp.: Tabulettam Maninili 0,01№.50
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
8) Креон-ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, облегчает расщепление белков, жиров и углеводов, улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения.
Rp.: Tabulettas “Creon 10000”№.50
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.