а) должны знать:
признаки нормального развития репродуктивной системы в различных периодах детства;
заболевания репродуктивной системы в период новорожденности;
заболевания репродуктивной системы в период раннего возраста;
заболевания репродуктивной системы в дошкольном возрасте;
заболевания репродуктивной системы в школьном возрасте;
тактику при заболеваниях репродуктивной системы;
определение понятия «бесплодие», основные причины мужского бесплодия;
б) должны уметь:
выявлять заболевания репродуктивной системы;
оказывать консультативную помощь при заболеваниях репродуктивной системы.
Время занятия: 2 академических часа.
Оснащение занятия: 1. ТСО: компьютер, проектор, экран;
2. Презентация PowerPoint.
Организационная структура занятия
| № | Основные этапы занятия | Методы обучения | Время |
| 2.1 | Организационный момент: приветствие, создание рабочей атмосферы. | 2 мин | |
| 2.2 | Актуальность темы, сообщение плана и целей занятия. | 3 мин | |
| 2.3 | Изучение темы «Репродуктивное здоровье мальчиков». Вопросы темы: 1. Введение. 2. Пограничные (условнопатологические) состояния репродуктивной системы в период новорожденности. 3. Заболевания репродуктивной системы в период новорожденности. 4. Заболевания репродуктивной системы в период раннего возраста. 5. Заболевания репродуктивной системы в дошкольном возрасте. 6. Заболевания репродуктивной системы в школьном возрасте (младший школьный возраст, препубертат, ранний пубертат). 7. Заболевания репродуктивной системы мальчиков в период развернутого (активного) пубертата. 8. Мужской фактор в бесплодии. | Лекция (презентация) | 80 мин |
| 2.4 | Закрепление материала. | (По выбору преподавателя) | 3 мин |
| 2.5 | Подведение итогов занятия. | 2 мин |
2.1 Организационный момент
Необходимо уточнить у слушателей наличие вопросов по предыдущей теме занятия.
2.2. Актуальность темы
Вопросам репродуктивного здоровья мальчиков до сих пор не уделяется достаточного внимания. Между тем проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем мужского населения, должны находиться в центре внимания не только специалистов, работающих в этой области, но и врачей других специальностей, так как здоровье ребенка во многом определяется здоровьем отца.
2.3 Репродуктивное здоровье мальчиков
Введение
Одним из важных факторов, характеризующих здорового человека, является фактор сохранности репродуктивного здоровья. Как и любые другие факторы, составляющие здоровье, основы репродуктивного благополучия закладываются в детском и подростковом возрасте.
Заболевания репродуктивной системы мальчиков целесообразно рассматривать во взаимосвязи с возрастными периодами детства. Для этого удобно пользоваться принятой педиатрами периодизацией детства.
новорожденный ребенок;
ребенок раннего возраста;
дошкольник;
младший школьник;
препубертат;
ранний пубертат;
развернутый пубертат — зрелый юноша.
Новорожденный
В норме доношенный новорожденный мальчик имеет полностью сформированный половой аппарат. При рождении в мошонке должны находиться оба яичка и определяться половой член. Яички в мошонке подвижны и обычно на 2–3 сутки после рождения демонстрируют довольно активный кремастерный рефлекс. Половой член новорожденного имеет длину около 2 см, головка его покрыта крайней плотью. Как правило, в этот период имеет место так называемый физиологический фимоз.
Для понимания процессов, происходящих в яичках при воздействии тех или иных повреждающих факторов, целесообразно рассмотреть периоды их жизни:
статический (первые 4 года) — канальцы слабы, нет дифференцировки, сплошные тяжи спермотогоний;
период роста от 4 до 10 лет — растут канальцы (появляется просвет, 2–3 слоя клеток);
интенсивный рост от 10 до 16 лет — канальцы извитые, сперматоциты — полное формирование к 18–20 годам.
Пограничные (условнопатологические) состояния репродуктивной системы в период новорожденности.
Примерно 35% новорожденных переживает в течение первых 3 недель жизни состояние, квалифицируемое как «малый пубертат» или ложное половое созревание.
В этот период времени может отмечаться нагрубание грудных желез, иногда сопровождающееся выделением секрета (физиологическая мастопатия). От мастита это состояние отличается отсутствием признаков воспалительного процесса. Тактической ошибкой в этой ситуации является попытка выдавливать секрет изза опасности травмирования и инфицирования желез, а также с целью их редукции применять физиотерапевтические методы (лечения данное состояние не требует).
К условнопатологическим состояниям в периоде новорожденности следует отнести: подострый баланит, сужение наружного отверстия препуция, физиологическую водянку новорожденных и др.
Заболевания репродуктивной системы в период новорожденности
Состояния в периоде новорожденности,
непосредственно угрожающие репродуктивному здоровью
Частой патологией в этом возрасте является нарушение положения или количества яичек.
Неопущение яичка (крипторхизм, ретенция) — задержка яичка на пути физиологического опущения от нижнего полюса почки до мошонки. Крипторхизм может быть одно — и двусторонним.
Частота крипторхизма:
Новорожденные — 4–14%
К 1 году — около 2%
К периоду окончания полового созревания — 1%
У взрослых — 0,1–0,3%
Эктопия — смещение яичка от пути опускания.
Виды эктопий:
паховая поверхностная;
бедренная;
промежностная;
парадоксальная (оба яичка в одной половине мошонки);
тазовая.
Современные исследования свидетельствуют, что процесс опускания яичка начинается и заканчивается под активным гормональным контролем. С этой патологией часто сочетаются нарушения в соотношении разного рода метаболитов андрогенов. Повреждающими факторами являются: температурный и аутоиммунный.
Клинически ситуация вписывается в синдром пустой или полупустой мошонки. В первом случае говорят о двустороннем, во втором — об одностороннем крипторхизме.
Если при пальпации не обнаруживается одно яичко, возможно, что оно внутриутробно не заложено. В этом случае никакие методы обследования не позволяют выявить гонаду. Как правило, окончательный диагноз ставится после хирургической ревизии.
Односторонний крипторхизм встречается в 3–4 раза чаще двустороннего, слева — в 2 раза чаще, чем справа.
Локализация: чаще паховое расположение (яичко подвижное, высоко фиксированное); брюшное.
Ситуация, связанная с неопущением яичка, требует особого наблюдения. Наиболее простым методом обследования является динамическая волюмометрия — аппаратное измерение объема яичек в динамике. Оперативное низведение яичка показано в сроки до 4 лет. Необходимо помнить, что риск малигнизации при крипторхизме в 30–40 раз выше, чем при расположении яичек в мошонке.
Состояния в периоде новорожденности,
угрожающие репродуктивному здоровью
1. Внутриутробная атрофия яичек
Состояние наружных гениталий зависит от сроков внутриутробного развития, в которые наступила атрофия с полной потерей андрогенной функции:
если атрофия произошла до 12 недель беременности — клинически формируются гермафродитные гениталии;
если после 12 недель — как правило, определяется синдром микрофалоса (половой член с резко гипоплазированными кавернозными телами);
если позднее 22 недель беременности — половой член имеет нормальные размеры и сохраняет способность к эрекциям (чаще на фоне переполнения мочевого пузыря). Однако такой пациент в будущем с большей вероятностью будет страдать нарушением адекватных эрекций.
2. Дисгенезия яичек
Причиной данной патологии является, в основном, нарушение числа половых хромосом, включая мозаицизм. При осмотре яички отсутствуют, гипертрофированный клитор часто принимается за гипоплазированный половой член. Клинический диагноз с генетической верификацией может иметь следующие варианты: синдром Шерешевского—Тернера с гермафродитными гениталиями, чистая дисгенезия яичек и синдром рудиментарных яичек.
3. Врожденные дефекты биосинтеза тестостерона
Биохимические дефекты такого рода у плода мужского пола проявляются неполной маскулинизацией наружных гениталий с нормально сформированными внутренними мужскими гениталиями, яички не опущены.
4. Гипоспадия
Данная патология представляет порок развития в результате неправильного формирования уретрального канала и неполной редукции направляющей хорды полового бугорка.
Лечение должно быть направлено на восстановление адекватной способности к капуляции (полноценному половому акту). С прогностической точки зрения предпочтительна одноэтапная операция.
5. Паховая и паховомошоночная грыжа
Заболевание, связанное, как, и водянка оболочек яичка, с неполной редукцией влагалищного отростка брюшины. Содержимым грыжевого мешка может быть кишка, участок большого сальника и др., при водянке — жидкость.
Тактически грыжесечение является абсолютно показанным оперативным вмешательством. Вопрос о сроках выполнения определяется качеством хирургической помощи. Учитывая, что диаметр образований семенного канатика в возрасте до 2 лет чрезвычайно мал, использование оптического увеличения Х 6–18 — обязательно.
Заболевания репродуктивной системы в период раннего возраста
Наиболее часто у детей раннего возраста встречаются следующие клинические ситуации.
1. Персистирующая или остро возникающая водянка одного или обоих яичек
Обратное развитие сообщающегося гидроцеле происходит, как правило, в течение одного года. В дальнейшем оно возможно лишь у детей, родившихся в состоянии глубокой недоношенности и незрелости. Несообщающаяся водянка крайне редко претерпевает самоизлечение, после 3 лет нуждается в хирургической коррекции.
2. Паховая и паховомошоночная грыжа
Клинически ситуация при этих заболеваниях стереотипна.
Тактика такая же, как и у новорожденных, предпочтительно использование микрохирургической техники.
3. Гипоплазия и гипотрофия яичка
Правомочно говорить о данных состояниях начиная с 2 лет. Оба диагноза объединяет один клинический феномен: уменьшение размеров одного яичка относительно другого, хотя суть заболеваний принципиально различна.
Гипоплазия яичка носит врожденный характер и характеризуется неполной или патологической закладкой тестикулярной ткани. Она имеет тотальный или гистоселективный характер. Чаще всего инкурабельна.
Гипотрофия яичка — состояние приобретенное, характеризуется сохранностью всех тканевых элементов, однако объем яичка меньше контрлатерального. Эта ситуация связана с нарушением кровообращения в половой железе. Имеется довольно большая вероятность восстановления объема яичка. В плане помощи применяются оперативные вмешательства реваскуляризации (дополнительной васкуляризации яичка, локальное введение стимуляторов тестикулярного роста, гонадопротективная терапия с учетом каудального анализа и, наконец, введение культуры тканей в половую железу).
4. Орхит и орхоэпидидимит
В раннем детском возрасте встречаются исключительно редко.
Заболевания репродуктивной системы в дошкольном возрасте
Нормальные показатели развития органов
репродуктивной системы у мальчиков дошкольников
объем яичек находится в пределах 0,5–0,7 мл, максимально допустимая разница в тестикулярном объеме составляет не более 16%;
придаток яичка составляет в его видимой части (головка придатка) 0,28–0,32 мл (измерен УЗ), максимально допустимая асимметрия в пределах 21%;
объем предстательной железы равен суммарному объему яичек, разделенному на 2;
кремастерный рефлекс достаточно активен и симметричен. Истощаемость низкая, вызывается более 10 раз;
максимальная высота тестикулярной ретракции — место формирования «шейки» мошонки;
половой член имеет длину 3,2–4,1 см, диаметр 1,3–1,5 см в состоянии детуминестенции (без эрекции) кавернозных тел;
крайняя плоть свободна, сдвигается за венечную бороздку, возможны единичные краевые синехии (эмбриональные спайки плоти с головкой полового члена).
У ребенка дошкольного возраста, могут быть те же заболевания, что и у ребенка раннего возраста, однако согласно общепринятой лечебной тактике к 7 годам основные заболевания репродуктивного аппарата должны быть пролечены.
Несмотря на это, встречаются ситуации, когда яичко гипотрофично или вообще отсутствует в мошонке, имеется паховая грыжа или фимоз. Это говорит о том, что родители не осведомлены об анатомофизиологических особенностях развития ребенка, а также о невнимательности врачапедиатра, к которому они обращались.
Наиболее часто в дошкольном возрасте встречаются следующие патологические состояния:
1. Фимоз — состояние, при котором невозможно выведение головки за пределы препуциального мешка. Фимоз может носить характер:
атрофического (крайняя плоть короткая, при эрекции плотно «обтягивает» головку полового члена);
гипертрофического — «хоботковая» крайняя плоть (при эрекции остается значительный участок свободной кожи);
рубцового (при натягивании крайней плоти видно белесоватое рубцовое кольцо).
Рекомендации по самостоятельным попыткам выведения головки полового члена должны быть даны родителям ребенка примерно в возрасте 3–4 лет (к этому возрасту в норме головка уже открыта).
2. Функционально узкая крайняя плоть — узкое отверстие крайней плоти, которое не препятствует выведению головки в состоянии детуместенции кавернозных тел, но активно препятствуют таковому в состоянии эрекции.
Показанием к пластике является невозможность выведения головки.
Заболевания репродуктивной системы в школьном возрасте
(младший школьный возраст, препубертат, ранний пубертат)
Наиболее характерны для этого периода травмы органов мошонки и паховых областей, синдром «острой мошонки» (боль, отек, гиперемия).
Травмы органов мошонки и паховых областей (отрыв яичка, разрыв яичка, отрыв придатка, открытый вывих яичка и придатка и др.) являются нечастыми. Что касается «субклинических травм» этой области, то их частота очень высока. Пик травматических повреждений приходится на школьные годы. Тактика лечения выбирается в зависимости от выявленных изменений.
Хирургическое лечение оптимально проводить в условиях оптического увеличения или при помощи микрохирургической техники.
Синдром «острой мошонки» — симптомокомплекс, являющийся показанием для срочной ревизии органов мошонки.
Причинами его по (частоте) являются:
перекрут гидатид яичка и придатка;
перекрут яичка;
острое гидроцеле;
острый орхит;
острый эпидидимоорхит;
травма яичка или его придатка;
перекрут и опухоль яичка или его придатка;
аллергический отек мошонки.
Рассмотрим некоторые заболевания сопровождающиеся синдромом острой мошонки
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
(может происходить по оси либо относительно придатка)
Возникает:
в любом возрасте
чаще в 15 лет или в 60–70 лет
Этиология:
отсутствие или недоразвитие Гюнтерова тяжа (связка, направляющая яичко);
крипторхизм;
врожденное удлинение семенного канатика;
интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины;
разделение придатка и яичка;
паховомошоночные грыжи;
вариант развития влагалищной оболочки «язычок колокола» — горизонтальная ось яичка в переднезаднем направлении.
Производящие факторы:
травмы паховой области и мошонки;
внезапное напряжение брюшного пресса;
резкие движения;
упорный кашель;
сокращение m. cremaster.
Клиника зависит от:
времени обращения;
раннее — местные и общие симптомы;
позднее — местные симптомы;
возраста;
локализации перекрученного яичка.
Клиника в неонатальном периоде:
отсутствие жалоб в первые сутки;
после плача — беспокойство или вялость;
отказ от груди;
иногда рвота;
отек мошонки.
Клиника у взрослых
Ранние симптомы:
внезапная боль в яичке с иррадиацией в паховую область;
тошнота, рвота;
повышение температуры тела до 38 градусов;
рефлекторная задержка мочи.
Поздние — через 3–5 часов:
ассиметрия, отек мошонки (стекловидный шар);
яичко болезненное, плотное, не типичное расположение;
семенной канатик утолщен, болезненный;
кремастерный рефлекс выражен плохо;
см Прена –при поднимании яичка к паховому кольцу: перекрут — боль усиливается, при воспалении — уменьшается.
Дифференциальный диагноз с перекрутом гидатиды:
яичко легко низводится в мошонку;
общее состояние не нарушено;
более слабый болевой синдром;
на УЗИ сохранен кровоток.
С острым эпидидимитом:
постепенное начало;
высокая температура тела;
изменения в анализах крови и мочи;
отсутствие уплотнения яичка;
сохраненный кровоток;
выпот серозный или гнойный.
Заболевания репродуктивной системы
в период развернутого (активного) пубертата
К заболеваниям активного пубертата относится синдром варикозного расширения вен семенного канатика (варикоцеле). Он возникает чаще всего в период активного полового созревания или в период первого ростового скачка.
К образованию варикоцеле предрасполагают:
гемодинамические факторы (локальное повышение венозного давления в системе левой почечной вены, локальное повышение артериальной перфузии в системе левой тестикулярной артерии);
микроанатомические факторы (порок развития почечной вены, порок развития вен забрюшинного пространства, аномалии впадения в систему почечной вены);
гистопатологические факторы (аномалии строения венозной стенки, дефекты клапанного аппарата вены, нарушение эластического каркаса сосудов тестикулярного бассейна, пороки развития системы регуляции давления в системе венаартерия и феномен открытия гламусных артерий на различном уровне сосудистого тракта).
Степень выраженности варикозного расширения вен
семенного канатика, определяемого в ортостазе:
субклиническая степень — определяется только с помощью скротальной термографии или допплеровской ультрасонографии;
варикоцеле 1й степени — определяется пальпаторно с использованием пробы Вальсальвы;
варикоцеле 2й степени — определяется пальпаторно без приема Вальсальвы;
варикоцеле 3й степени — определяется визуально и пальпаторно.
Мужской фактор в бесплодии
Бесплодие в браке (инфертильность) представляет собой сложную проблему, решение которой важно не только с медицинской, но и с социальной и демографической точек зрения. Невозможность иметь собственных детей является тяжелым жизненным испытанием, нередко ведущим к дисгармонии брака и распаду семьи. Причиной инфертильности в равной степени могут быть нарушения репродуктивной системы как у мужчин (ВОЗ — 30–50%), так и у женщин, иногда — у обоих супругов одновременно (5–10%). Эта проблема двоих людей, поэтому обследованию подлежат оба партнера. По ределению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, беременность не наступает в течение одного года, при условии детородного возраста супругов. За последние 2–3 десятилетия во всех развитых странах мира наряду с низкой рождаемостью наблюдается увеличение числа бесплодных супружеских пар, составляющих 12–18% всех браков.
Самой частой причиной бесплодия в браке является патология спермы. Сперматогенез происходит в яичках под влиянием гормонов гипофиза и тестостерона. Сперматозоид созревает у взрослого мужчины за 74 суток. Показатели нормальной спермограммы приняты ВОЗ и являются ориентиром при исследовании спермы для диагностики мужского бесплодия. Сперматогенез — сложный и уязвимый процесс, подверженный влиянию внешних и внутренних факторов.
К внутренним факторам относятся состояния, связанные с аномалиями развития, нарушением гормональной регуляции, инфекциями.
К внешним факторам относится влияние высоких и низких температур, хронические интоксикации, профессиональные и экологические вредности.
Социальными последствиями бесплодного брака являются: снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения; неблагополучная демографическая ситуация в популяции и государстве в целом.
Бесплодные браки сопровождаются психическим неблагополучием, которое характеризуется лабильностью нервной системы, формированием комплекса неполноценности, развитием тяжелых психосексуальных расстройств.
Большой процент мужского бесплодия требует знания проблем репродуктивного здоровья мужской части населения, возможности качественной лабораторной диагностики заболеваний, ведущих к бесплодию, оказания своевременной специализированной помощи.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫМУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Инфекционновоспалительные заболевания половой сферы.
Аномалии половых органов.
Сексуальные и эякуляторные нарушения половой сферы.
Изменения нейрогуморальной системы, регулирующей сперматогенез.
Иммунологические факторы.
Осложнения хирургических вмешательств (грыжесечение, симпатэктомия).
Травмы половых органов.
Физические и химические факторы.
Системные заболевания.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫМУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Привычные интоксикации (алкоголь, табак, производственные вредности).
Алиментарные факторы (недостаток белкового питания в детском возрасте).
Нарушение обмена веществ.
Нервнопсихические расстройства.
Одними из наиболее частых причин мужского бесплодия являются крипторхизм и варикоцеле.
Варикоцеле составляет 30% причин мужского бесплодия.
В абсолютном большинстве наблюдается слева, 2–5% — справа.
Повреждающими факторами являются:
1. Повышение температуры.
2. Венозный застой — гипоксия.
3. Лимфостаз.
4. Нарушение притока артериальной крови.
5. Механическое давление расширенных вен.
6. Выброс катехоламинов — страдает контрлатеральное яичко.
2.4 Закрепление материала
2.5 Подведение итогов занятия
При подведении итогов преподаватель перечисляет наиболее частые заболевания репродуктивной системы мальчиков в различные периоды жизни, обращает внимание на принципы лечебной тактики, подчеркивает актуальность проблемы мужского бесплодия.
Занятие 3
Планирование семьи. Репродуктивные потребности и прегравидарная подготовка
Вид занятия: комбинированное:
теоретическое занятие с элементами проблемного обучения;
практическое занятие с применением технологии имитационного тренинга.
Цель:
Обучающая:углубить знания по вопросам планирования семьи, репродуктивной потребности, прегравидарной подготовке.