Метод контрацепции считается хорошим, если он эффективен, а его применение безвредно для здоровья как женщины, так и будущего ребенка. Эффективность у каждого метода зависит от правильного его применения. Риска увеличения частоты врожденных пороков развития у плода после применения гормональной контрацепции нет.
При подборе метода контрацепции подростку,
врач должен учитывать ряд факторов,
оказывающих влияние на окончательный выбор:
особенности состояния репродуктивной системы;
противопоказания к назначению определенного вида контрацепции;
побочные действия контрацептивных средств;
психологические особенности подросткового возраста и особенности характера пациента;
частоту половых контактов;
количество половых партнеров;
условия половых контактов.
При консультировании подростков по контрацепции требуется подробное выяснение ситуации, как у пациентки устанавливался менструальный цикл, частоту и характер его нарушений, как часто происходят половые контакты (раз в неделю, в месяц или реже). При наличии нескольких половых партнеров необходимо напомнить девушке об опасности ИППП и их профилактике. Важна информация при подборе подросткам контрацепции о строгом соблюдении правил применения метода и о побочных реакциях. Например, мажущие выделения из половых путей при нарушении режима приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) могут повлиять на решение девочкиподростка отказаться от их использования. Условия половых контактов молодых людей, сами контакты бывают спонтанными, что также следует учитывать при выборе контрацепции. Имеет значение для подростков и стоимость препарата.
Наиболее оптимальными и оправданными средствами контрацепции для подростков являются комбинированные оральные контрацептивы и презервативы. Принимая во внимание возможность заражения ИППП и особенности состояния репродуктивной системы девочки пубертатного возраста, можно при регулярной половой жизни или с лечебной целью рекомендовать применение двух методов одновременно. Это так называемый двойной голландский метод. Выбирая конкретный препарат из большого арсенала комбинированных препаратов, следует помнить, что для подростков наиболее приемлемы микродозированные монофазные препараты.
Индекс Перля
| Метод | Количество беременностей на 100 женщин в год | |
| Теоретический (ТИ) | Практический (ПИ) | |
| Методы отслеживания фертильности (МОФ) | 4–10 | |
| Спермициды | ||
| Презерватив | ||
| КОК, минипили | 0,3 | |
| Гормональное кольцо | 0,3 |
Комбинированная оральная контрацепция
Наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов.
Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяется синтетический эстроген — этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного — различные синтетические аналоги прогестерона (синонимы — прогестины).
Различают несколько видов комбинированных оральных контрацептивов:монофазные, двухфазные и трехфазные.
Монофазные(с постоянной ежедневной дозой эстрогена и гестагена в режиме 28дневного менструального цикла). Они отличаются по дозе эстрогенов и типу прогестагенов. Монофазные оральные контрацептивы эффективны в профилактике и лечении некоторых гинекологических заболеваний. Наиболее безопасны современные микродозные монофазные КОК. Микродозными считают препараты с дозой эстрогена 20 мкг и менее, низкодозными — с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг. Двух и трехфазные препараты уступают монофазным контрацептивам в надежности, поэтому редко рекомендуются с лечебной целью, как и высокодозные (50 мкг ЭЭ)
Механизм действия гормональной контрацепции
Подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки), влияя на гипофизи снижая синтез эстрогенов в яичниках.
Способствуют сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов.
Изменяют структуру эндометрия, внутреннего слоя матки, делая невозможным прикрепление оплодотворенной яйцеклетки.
Уменьшают перистальтику маточных труб, нарушая перемещение яйцеклетки по ним при возможной овуляции.
Противопоказания для КОК:
Беременность, лактация.
Заболевания и опухоли печени.
Сердечнососудистые заболевания (тромбозы, инсульт, инфаркт, генетические и приобретенные тромбофилии).
Курение (15–20 и более сигарет в день).
Сахарный диабет с осложнениями.
Головные боли, особенно очаговые выраженные (мигрень).
Выраженное ожирение (ИМТ 30 и более), дислипидемия.
Артериальная гипертензия, АД более 160/100.
Индивидуальный подбор контрацептивного препарата гинекологом предполагает беседу с подростком, изучение особенностей анамнеза, при необходимости — лабораторное обследование (общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи). Диагностические клинические и лабораторные тесты не обязательны, чтоб назначить метод контрацепции, за исключением особых ситуаций.
Для большинства девушек (без особых лечебных показаний) препарат первого выбора должен быть монофазный КОК с минимальной дозой гормонов.
Факторы, снижающие эффективность гормональных контрацептивов
Наиболее значимыми из них являются: рвота, диарея, курение, повышение температуры тела, одновременный прием некоторых медикаментов (антибактериальных, противосудорожных, слабительных). В случае рвоты или диареи в течение 3 часов после приема препарата необходимо принять дополнительную таблетку. При наличии повторных приступов рвоты или диареи после принятия дополнительной таблетки следует вернуться к обычному порядку приема препарата, при этом не считать данный цикл надежно защищенным.
Комбинированное гормональное влагалищное кольцо
Нова Ринг — пластиковое кольцо, постепенно выделяющее этинилэстрадиол (15 мкг/сут) и этоногестрел (120 мкг/сут), которые всасываются через слизистую влагалища в течение одного менструального цикла, оказывая эффект микродозного контрацептива. Исключен «эффект первого прохождения» через желудочнокишечный тракт и печень.
Противопоказания для подростков:
сердечнососудистые заболевания (осложненное течение);
гипертензия 160/100 и более;
тромбозы и их риск;
диабет осложненный;
мигрень;
тяжелые заболевания печени.
Комбинированные гормональные пластыри Евра — три накожных пластыря — депо в упаковке на один цикл, которые меняются через 7 дней. Благодаря чрезкожной доставке веществ создается равномерная концентрация в крови 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина в сутки, обеспечивая микродозный контрацептивный эффект. Исключен этап первого прохождения стероидов через желудочнокишечный тракт и печень. Возможность применять водные процедуры не ограничена. Противопоказания те же, что и у кольца.
Прогестагеновые препараты
Альтернативой применению комбинированных ОК является прием препаратов, содержащих только один гестагенный компонент — чистые прогестины (ЧП). Контрацептивная надежность этой группы препаратов ниже, чем комбинированных ОК.
Показаны курящим и тем, кому комбинированные КОК, содержащие эстрогены, противопоказаны, т. к. не влияют на свертываемость крови, тромбообразование и являются методом выбора для женщин с гипертонией.
Классификация прогестагеновых гормональных контрацептивов
Микродозные гестагеные ГК (минипили) содержат 0,03–0,05 мг гестагена в одной таблетке. Клинические исследования показали, что гестагенсодержащие контрацептивы не оказывают клинически значимого влияния на метаболизм липидов, углеводов и систему гемостаза, имеют мало побочных эффектов и хорошо переносятся при длительном применении.
Посткоитальные препараты или таблетки неотложной контрацепции (ТНК) содержат большие дозы гестагенов (0,75 или 150 мг), предназначены для экстренного применения после незащищенного полового акта.
Пролонгированные (депопрепараты). Предназначены для внутримышечного введения 1 раз в 3–6 месяцев. Содержат медроксипрогестеронкапронат или норэтистеронацетат (150 мг).
Подкожные импланты в виде силиконовых капсул, каждая из которых содержит гестаген, имплантируются в подкожную клетчатку: Норплант на 5 лет, Импланон — на 3 года. Не применялись в Беларуси.
Преимущества гормональной контрацепции
Обратимость метода, самостоятельность контроля фертильности.
Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в 90% случаев до 3 месяцев после отмены препарата.
Достаточная изученность метода.
Низкая частота развития побочных эффектов.
Сравнительная простота применения.
Отсутствие влияния на течение полового акта и на партнера.
Сфера лечебного применения гормональной контрацепции у подростков:
Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), анемии.
Дисменорея (болезненные менструации).
Олигоменорея на фоне склерополикистоза яичников (СПКЯ).
Дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез.
Гиперандрогения и дерматопатия (акне, себорея).
Эндометриоз.
Функциональные кисты яичников.
Побочное действие гормональной контрацепции:
повышение свертываемости крови;
повышение артериального давления;
снижение толерантности к глюкозе, возможна транзиторная глюкозурия;;
снижение уровня всех витаминов за счет снижения всасываемости, за исключением витамина А;
эстрогены повышают липопротеиды высокой плотности, уровень триглицеридов;
гестагены повышают уровень общего холестерина в плазме, липопротеидов низкой плотности;
КОК могут вызвать более раннее закрытие центров роста эпифизов костей, что следует учитывать при назначенииих молодым женщинам до 18 лет;
могут повышать массу тела за счет задержки жидкости (эстрогенный эффект), анаболического эффекта гестагенов и повышения аппетита;
под влиянием эстрогенов в печени происходит транзиторное повышение трансаминаз, редко — внутрипеченочный холестаз, в желчном пузыре — образование камней;
тошнота;
мигрень;
депрессию могут вызывать некоторые гестагены;
отосклероз — локальный остеодистрофический процесс в лабиринтах органов слуха;
дискомфорт при использовании контактных линз (отек роговицы);
хлоазмы — гиперпигментация кожи лица, преимущественно в области лба и щек;
аллергические реакции;
напряжениев молочных железах, масталгия;
выделенияиз влагалища (прорывные и маточные кровотечения);
аменорея (отсутствие менструации в течение 6 месяцев) после отмены ОК.
Факторы, снижающие эффективность
комбинированных оральных контрацептивов
Наиболее значимыми из них являются: рвота, диарея, одновременный прием некоторых медикаментов (антибактериальных, противосудорожных, слабительных). В случае рвоты или диареи в течение 3 часов после приема препарата необходимо принять дополнительную таблетку. При наличии повторных приступов рвоты или диареи после принятия дополнительной таблетки следует вернуться к обычному порядку приема препарата, при этом не считать данный цикл надежно защищенным.
Современные тенденции гормональной контрацепции:
Снижение доз эстрогенов и гестагенов.
Введение их через кожу и слизистые, минуя печень.
Вакцины для временной стерилизации.
Новые имплантанты, не требующие извлечения.
Индивидуальный подбор препарата с учетом лечебных эффектов.
Барьерные методы контрацепции
К барьерным методам относятся презервативы (мужские и женские), влагалищные диафрагмы, цервикальные колпачки и спермициды.
Презерватив — чехол, надеваемый на эрегированный половой член, обеспечивающий контрацептивный эффект путем создания механического барьера, препятствующего попаданию спермиев во влагалище, а также болезнетворных микробов из эякулята, с полового члена во влагалище. Самым надежным презервативом является мужской латексный со спермицидной смазкой. Наиболее распространены покрытые специальной смазкой презервативы, длиной около 16 см и диаметром около 3,5 см, различающиеся по форме, цвету, качеству смазки, толщине.
По данным литературы, при регулярном и правильном использовании презервативов (не менее 6 мес) рисквозникновения трансмиссивных инфекций снижается в 2 раза.
Мужские презервативы следует рекомендовать молодежи, т. к. они удобны, доступны, наиболее оптимальны в связи с тем, что:
Обеспечивают надежную защиту от ИППП (кроме сифилиса), ВИЧинфекции.
Мoгyт способствовать профилактике таких состояний, вызываемых ИППП, как:
рекуррентные воспалительные заболевания органов малого таза и хроническая тазовая боль;
рак шейки матки;
бесплодие (мужское и женское).
Не приводят к возникновению побочных эффектов гормонального характера.
Могут использоваться в качестве как временного, так и постоянного средства контрацепции.
Могут использоваться без периодического обращения за помощью к врачу.
Имеются в широкой продаже, и их можно легко приобрести.
Побочные эффекты отсутствуют.
Недостатки использования презервативов:
недостаточно высокая контрацептивная эффективность (3—14 беременностей на 100 женщин в течение первого года применения);
необходимость мотивации обоих партнеров к использованию метода;
связь с половым актом;
возможность появления местной аллергической реакции на латекс или любрикант;
возможность снижения сексуальных ощущений при coitus;
вероятность разрыва («сползания») презерватива.
Размеры презервативов. Презервативы производят в соответствии со стандартами. Чаще всего используются международные стандарты — ISO (Международная организация стандартов), WHO (Всемирная организация здравоохранения), стандарт Европейского Союза (CEN). Если на презервативе имеется национальный стандарт с буквами EN, это означает, что изделие соответствует стандарту, согласованному с общеевропейским.
Факторы, влияющие на прочность презервативов:
срок хранения;
качество упаковки;
условия хранения.
Продаваемые изделия сертифицированы. Качество презервативов может сильно ухудшиться при нарушении условий хранения, при этом видимые признаки изменений могут отсутствовать. Презервативы теряют свои свойства при воздействии высокой температуры, солнечного света и веществ, реагирующих с латексом (масло, вазелин и др.). Поэтому их рекомендуется хранить в сухом прохладном месте, вдали от солнечных лучей. При хранении необходимо исключить возможность механических повреждений. Нельзя держать презервативы там, где их упаковка постоянно обо чтото трется: во внутреннем кармане одежды, в бардачке машины, в кармане вместе с ключами, в сумочке в большом отделении вместе с другими вещами и т. д.
По результатам множества проведенных исследований — вероятность передачи ИППП при регулярном использовании презервативов составляет от 0 до 25%.
В последнее время появилось мнение о том, что презерватив не защищает от ВИЧ. При этом делаются ссылки на исследования петербургских ученых, обнаруживших в латексе микроскопические поры. Как известно, ВИЧ передается только с жидкостью (кровь, лимфа и т. д.). Поэтому если презерватив герметичен, то он не пропустит жидкость и ВИЧ вместе с ней. При этом герметичность не обязательно означает полное отсутствие пор — достаточно, чтобы жидкость не проходила через материал. В качестве примера можно вспомнить обычный зонт, который не пропускает воду, несмотря на наличие в ткани пор.
Для подтверждения, что использование презерватива может предотвратить заражение ВИЧ, в Европе было проведено исследование, в котором один из партнеров — вирусоноситель, а другой — нет. На протяжении длительного времени (22 месяца) контролировалось использование ими презервативов. Из 124 партнеров, регулярно использовавших презерватив, не заразился никто. В то же время в парах, использующих презервативы от случая к случаю, заразилось примерно 10%. Таким образом, постоянное правильное использование презерватива предотвращает заражение ВИЧ.
Рекомендации по применению презерватива:
не открывать упаковку презерватива с помощью;
не хранить презервативы в теплом месте, вблизи обогревателей, источников света, при повышенной влажности и давлении в связи с разрушением изделий в этих условиях;
не использовать презерватив при нарушении герметичности упаковки;
начинать использование презерватива с самого начала полового акта;
использовать презерватив одноразово;
не использовать жиросодержащие составы и кремы (пищевые жиры, детский крем, вазелин) для смазки презервативов, поскольку это разрушает целостность изделия;
для предупреждения соскальзывания презерватива и с целью повышения эффективности метода извлекать половой член из влагалища сразу после эякуляции в состоянии эрекции;
при соскальзывании презерватива или его разрыве во время полового акта необходимо использовать метод экстренной контрацепции.
Виды презервативов:
1. По качеству выделки:
а) гладкие. Обычные презервативы без какойлибо специальной структуры;
б) контурированные (Contoured), плотноприлегающие (form fitting);
в) текстурированные. Презервативы с различной специальной текстурой (выделкой) — ребрышками, шаровидными образованиями или их сочетанием.
2. По наличию и качествам смазки:
а) без смазки;
б) обычная смазка. В стандартной смазке, как правило, используется силиконовое масло или монопропиленгликоль;
в) обильная смазка. Как правило, удвоенное количество смазки;
г) ароматизированная смазка. В смазку добавлен парфюмированный или фруктовый ароматизатор;
д) спермицидная смазка. В смазку добавлено вещество (как правило, nonoxinol9), убивающее сперматозоиды и понижающее их подвижность;
е) смазка, продлевающая половой акт (Long love). В смазку добавлено специальное анестезирующее вещество, действие которого отдаляет семяизвержение, не снижая эрекции.
3. По другим признакам:
а) увеличенного размера. В отличие от стандартных презервативов, их размер (ширина) увеличен до 54–56 мм;
б) особо прочные (более толстые презервативы);
в) сверхтонкие (Ultrathin);
г) светящиеся. В смазку или латекс добавлено специальное, светящееся в темноте фосфоресцирующее вещество;
д) «самонадевающиеся» (One Touch). Для надевания достаточно приложить презерватив к головке полового члена и потянуть за ленту.
Женский презерватив. Диафрагмы и шеечные колпачки устарели, неудобны и не рекомендуют подросткам.
Спермициды
К ним относятся вагинальные свечи, таблетки, крем, пенки, гели, пленки, содержащие спермицидное средство. Они вводятся во влагалище за 5–10 минут до полового акта.
В настоящее время чаще всего применяют ноноксинол9, бензалкония хлорид и октоксинол (поверхностноактивные вещества). Спермициды выпускаются в форме крема, геля, пенообразующих аэрозоля или таблеток, а также пленок и влагалищных свечей. Самые известные из них: «Фарматекс», «Патентексовал», «Стерилин». Лучше всего распределяются во влагалище и, следовательно, более эффективны пенообразующие аэрозоли. Гели и влагалищные свечи менее эффективны. Эффективность спермицидов существенно повышается при их использовании с презервативом. Ноноксинол9 не всасывается и не повышает риск самопроизвольного аборта, пороков развития и рождения маловесных детей. Важно помнить о правильном использовании этих препаратов: они представляют собой кислоты и при контакте со щелочной средой, создаваемой, например, мылом — теряют активность.
При длительном применении ноноксинол9 нарушает нормальный состав микрофлоры влагалища. Это проявляется уменьшением числа Lactobacillus spp. и увеличением Escherichia coli, что предрасполагает к бактериурии и воспалению или дисбактериозу влагалища.
Внутриматочные средства
Внутриматочные средства (спирали) вводят в полость матки в последний день менструации. Спираль может находиться в полости матки от 4 до 8 лет в зависимости от ее формы и фирмыизготовителя. Спирали не рекомендуется ставить нерожавшим женщинам, не имеющим постоянного полового партнера, с острыми и хроническими воспалительными процессами. Спирали не предохраняют от ИППП. Созданы медикаментозные спирали с медью, с прогестероном, имеется внутриматочная система с выделением 20 мкг левоноргестрела в сутки (Мирена). Восстановление фертильности происходит обычно через 3–6 месяцев после удаления внутриматочного средства. Молодым девушкам после родов или абортов при определенном социальном статусе можно рекомендовать этот метод.
Методы отслеживания фертильности
Методы отслеживания фертильности предусматривают определение фертильных дней в течение менструального цикла путем наблюдения за признаками фертильности: цервикальной секрецией и базальной температурой или путем контроля тестов на овуляцию по моче. Сперматозоиды, попавшие в половые пути женщины, способны оплодотворить яйцеклетку в среднем в течение 72 часов. Каждый месяц в середине менструального цикла происходит созревание яйцеклетки и овуляция. Яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 48 часов.
Девушки, для которых беременность является недопустимым риском ввиду состояния здоровья или других факторов, должны знать, что методы отслеживания фертильности характеризуются высоким процентом неудачных исходов.
Прерванное половое сношение
Прерванное половое сношение — извлечение полового члена из влагалища до наступления оргазма и эякуляции у мужчины. Является малоэффективным методом контрацепции, основное его достоинство в том, что его применение не зависит от многих обстоятельств и всегда доступно.
Неотложная (экстренная) контрацепция
Неотложной контрацепцией (НК) в настоящее время принято считать те средства, которые можно использовать для предупреждения беременности после совершенного полового контакта без предохранения (незащищенного полового контакта). С этой целью некоторые женщины применяют спринцевания, введение различных спермицидных средств во влагалище после полового акта и другие методы, которые, несомненно, являются неэффективными.
Неотложная контрацепция используется в чрезвычайных ситуациях.