СПб ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 71»
Информированное добровольное согласие на виды медицинское вмешательство
Я, ________________________________________________________________________________________, «___» ____________ г. рождения
(Ф.И.О. гражданина) (дата рождения)
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
| Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, гражданин____________________________________________________________________________________________ Паспорт: выдан: Являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) Ребенка или лица, признанного Недееспособным:___________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения) |
При поступлении (нахождении) на медицинском обслуживании в ГБУЗ «ДГП № 71» в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приложению к приказу МЗСР от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информационное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» даю добровольное информированное согласие на проведение мне (моему представляемому), в соответствии с назначениями врача следующих диагностических исследований и лечебных процедур (назначений):
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
2. Антропометрические исследования.
3. Термометрия.
4. Тонометрия.
5. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
6. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы исследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцелография, электроэнцелография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.
Меня проинформировали о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения. Я извещен (извещена) о том, что мне (моему представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщить врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых непрописанных лекарств. Я предупрежден (на) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, нарушение режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня 9моего представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (ла) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я даю согласие на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю согласие на обследование и лечение в предложенном объеме. Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
«_____»____________________20_____г. Подпись законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач _______________________________________________________________
(Должность, Фамилия, Имя, Отчество)