Биохимический анализ крови (24.04.2013г.)

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости (1.10.2013г.)

Печень: +4 см по срединной линии, край острый, толщина левой доли – 60 мм, КВР – 129 мм. Печень с диффузным усилием эхосигналов. Желчные протоки уплотнены, не расширены. Сосудистый рисунок не деформирован. Диаметр портальной вены – 11 мм. Диаметр селезёночной вены – 6 мм.

Желчный пузырь: с функциональным перегибом в проекции дна и тела, небольших размеров 52/25 мм, стенки уплотнены, неравномерно утолщены до 3,5 мм, в полости небольшое количество мелкодисперсной эхопозитивной взвеси.

Общий желчный проток диаметром 6 мм.

П/ж ж: Размеры 29/14/28 мм, контуры ровные, диффузна неоднородна, мелкозернистая, эхогенность обычная. Вирсунгов проток диаметром 2,2 мм.

Почки: левая – 109/60/45 мм, правая – 105/51/46 мм. Контуры неровные, подвижность сохранена. Справа у нижнего полюса латерально, кратерообразный дефект паренхимы, с участком фиброзной ткани. Толщина паренхиматозного слоя – 13-16 мм, эхогенность кортикального слоя повышена. Кортико-медуллярная дифференциация отчётливая. Диаметр пирамид – 7мм. Почечный синус расширен, неоднородно уплотнён, контуры нечёткие. В проекции собирательной системы почек лоцируются гиперэхогенные включения до 3,5 мм, с нежной акустической тенью. Полостная система не расширена. Положение почек обычное.

Заключение: диффузные изменения печени, хр.холецистит, диффузные изменения почек(хр.пиелонефрит)

Обоснование диагноза

На основании жалоб на:

· Опухолевидное образование на месте послеоперационного рубца округлой формы

· Сниженная работоспособность

· Неудобство при ношении бандажа

Анамнеза настоящего заболевания: пациент считает себя больным с октября 2012 года после проведённой операции по поводу удаления кисты правой почки. На следующий день после операции больной встал и обнаружил опухолевидное образование на боковой стенки живота справа. Болевой синдром у больного отсутствовал. При поднимании тяжестей данное образование увеличивалось в размерах и больной ограничил физическую нагрузку. На протяжении года ходил в бандаже и при этом чувствовал неудобства, в связи с этим он обратился в ЦРБ Колпашевского района, и врач направил его в ОКБ г.Томска.

Status localis: при осмотре живота кожа чистая, естественной окраски, эластичность и тургор сохранён. Кзади от прямой линии живота справа обнаруживается рубец 12 см в длину, далее после него опухолевидное образование 15х15 см, в центре этого образования имеется участок гиперпигментации. В положении лёжа на здоровом боку выпячивание вправляется в брюшную полость. При пальпации обнаруживаются грыжевые ворота овальной формы 8 см в длину, 1,5 см в ширину. Края ровные, острые, тонкие. В положении стоя опухолевидное образование принимает округлую форму, мягко-эластической консистенции. Легко вправляется в брюшную полость. При перкуссии звук тимпанический, при аускультации выслушивается урчание.

Поставлен диагноз: послеоперационная большая, вправимая грыжа боковой стенки живота.

Послеоперационную большую, вправимую грыжу боковой стенки живота можно дифференцировать со следующими заболеваниями:

1) невправимая послеоперационная грыжа боковой стенки живота. При данном заболевании возникают боли тянущего характера в области выпячивания. Данное образование не вправляется при принятии горизонтального положения на здоровом боку и при легком надавливании на него. Могут появиться признаки калового застоя из-за наличия петель в грыжевом мешке. Появляются запоры, тошнота, общая слабость, недомогание.

Так как этих симптомов нет, данное заболевание не находит подтверждения.

2) врожденная грыжа боковой стенки живота. При данном заболевании выпячивание образуется во внутриутробный период развития ребенка. Проявляется в первые месяцы или годы жизни. Опухолевидное образование часто не вправляется, часто ущемляются петли кишки, возникают боли ноющего, а затем и резкого схваткообразного характера. Грыжевое выпячивание становится плотным. Возникают позывы к дефекации, тошнота, рвота.

Так как опухолевидное образование возникло на месте послеоперационного рубца, в детстве больной не жаловался на опухолевидное образование боковой стенки живота, данное заболевание не находит подтверждения.

3) абсцесс боковой стенки живота. Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы предполагать у пациента появление резких болей в области опухолевидного образования, флюктуации при его пальпации, притупления перкуторного звука при перкуссии, гиперемированной кожи над ним, местного повышения температуры; появление лихорадки, в общем анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, но данных симптомов в клинической картине пациента не наблюдается.

При пальпации образование безболезненное, при абсцессе боль носит постоянный интенсивный характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при абсцессе - притупление. Кожа над опухолевидным образованием нормальной окраски, при абсцессе - гиперимирована. Таким образом, данное заболевание не находит подтверждения.

Сформулирован окончательный диагноз: послеоперационная большая, вправимая грыжа боковой стенки живота.

Этиология и патогенез

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении.

При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

Осложнения:

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах, что обуславливает нарушение кровообращения и некроз с последующим развитием перитонита.

Копростаз - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер - срочная операция.

Воспаление - начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого - грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже - со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе - хроническое.