Введение
Среди причин бытовых отравлений определенное место принадлежит медикаментам, а среди последних - различным психотропным препаратам. Это можно объяснить отчасти широким применением в психоневрологической практике различных успокаивающих, снотворных и прочих лекарств, в результате чего у больного скапливается довольно большое количество этих медикаментов. Накопление различных медикаментов в семье, где есть дети, создает фактор риска и зачастую вызывает у детей острые и тяжелые отравления. Этому способствуют красивые упаковки и внешний вид таблеток, привычка детей принимать витамины в виде драже, стремление подражать взрослым, принимающим лекарства, игра во «врачей», в «больницу» и т. п.
Благодаря усилению контроля за выпиской рецептов и продажей медикаментов в настоящее время очень редко встречаются отравления препаратами группы опия, кодеином, ноксироном.
Благодаря разработанному в токсикологических центрах различных стран комплексу лечебных мероприятий летальность в стационарах при данной патологии значительно снизилась (до 5-9%), но среди выздоровевших 1/5 составляют пострадавшие с тяжелыми отравлениями, т. е. больные, которые проводят на больничной койке 2-3 нед и для лечения которых требуется применение различных, в основном дорогостоящих, методов терапии и медикаментов.
Отравление психотропными средствами
К психотропным средствам относят лекарственные препараты, основное фармакологическое действие которых направлено на центральную нервную систему (ЦНС).
Общей для большинства медикаментов данной группы является способность усиливать процессы торможения или подавлять возбуждение, причем некоторые препараты оказывают выраженный возбуждающий эффект. Некоторые препараты, помимо психотропного, оказывают сильное влияние на другие органы, в частности обладают кардиотоксическим действием. Принято выделять основные группы психофармакологических препаратов: снотворные, средства для ингаляционного наркоза, седативные, нейролептические, транквилизирующие препараты, анальгетики группы опия, противосудорожные, возбуждающие (антидепрессанты, психостимуляторы, аналептики), холинолитические, адреномиметические средства. Наиболее важную группу с точки зрения клинической симптоматики и тяжести течения составляют снотворные препараты. Сюда прежде всего относятся производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал (люминал), барбитал (веронал), барбитал натрия (мединал), барбамил, этаминал натрия (нембутал) и пр.; снотворные небарбитурового ряда: ноксирон, эуноктин, бромизовал, кар-бромал. Барбитураты входят также в состав сложных препаратов холино-литического действия (беллоид, белласпон, беллатаминал). Перечисленные лекарства обладают выраженным снотворным эффектом, и их передозировка может быстро привести к развитию коматозного состояния.
Клиника.
В зависимости от принятой дозы и индивидуальных особенностей через 30-60 мин после поступления в организм токсического вещества у пострадавшего появляются сонливость, слабость, атаксия, заторможенность, в ряде случаев - кратковременное возбуждение, неадекватность поведения. Вслед за этим может развиться коматозное состояние. На быстроту развития комы и длительность ее течения существенное влияние оказывает состояние моторики кишечника, а также то, как были приняты медикаменты: на пустой или полный желудок. Следует помнить, что таблетированные средства часто склеиваются в конгломераты и долго находятся в желудочно-кишечном тракте, медленно всасываясь, поддерживая токсическую концентрацию яда в крови и вызывая длительную кому. Тяжесть отравления существенно усиливается при сочетании различных препаратов однонаправленного действия (например, снотворных и нейролептиков), а также при предшествующем отравлению приеме алкоголя, который значительно потенцирует эффект этих препаратов.
В соответствии с классификацией, принятой в Республиканском центре по лечению отравлений, выделены 4 стадии отравления в зависимости от степени глубины угнетения Ц НС.
I стадия - наиболее легкая; она характеризуется вялостью, сонливостью, атаксией, иногда кратковременным психомоторным возбуждением, неадекватностью поведения. Речевой контакт с пациентом сохранен. Дыхание, гемодинамика не нарушены. В легких случаях этими симптомами и ограничивается отравление. Выздоровление наступает через несколько часов или через сутки, осложнений не отмечается.
В более тяжелых случаях через несколько минут (в пределах 1-1.5 ч) больные погружаются в глубокий сон (но больного еще можно разбудить), переходящий в бессознательное - коматозное - состояние, характеризующееся невозможностью разбудить больного и вступить с ним в речевой контакт. С этого момента начинается II стадия. Для нее характерны коматозное состояние с сохранением рефлексов - зрачковых, корнеальных, глоточного, сухожильных, а также болевой чувствительности. Цвет кожи и губ у больных, как правило, обычный, тонус мускулатуры нормальный или незначительно снижен. Для отравлений барбитуратами, транквилизаторами, нейролептиками характерна тенденция к сужению зрачков; при отравлениях же холинолитиками (беллоид, белласпон), ноксироном зрачок бывает расширен.
Описанная клиническая картина наблюдается при неосложненной коме. В ряде случаев развиваются осложнения, наиболее частыми из них являются нарушения дыхания обтурационно-аспираторного типа - вследствие гиперсаливации, регургитации, западения языка. Реже к развившейся гипоксии присоединяется угнетение дыхательного центра с развитием нарушения дыхания смешанного типа. Артериальное давление остается в пределах нормы либо снижается, однако гиповолемического шока, как правило, не бывает.
Отравления III стадии характеризуются практически полным отсутствием всех рефлексов, в том числе болевой чувствительности. Наблюдается мышечная гипотония. При неосложненной коме дыхание и гемодинамика не нарушены. Однако в этой стадии осложнения более часты и грозны. Дыхание становится редким, поверхностным, артериальное давление снижается вплоть до коллапса. Появляются цианоз губ, акроцианоз, гипотермия. На фоне гипоксии зрачки могут быть широкими.
IV стадия - выход из комы - характеризуется постепенным восстановлением сознания: больной начинает реагировать на оклик, открывает глаза, отвечает на вопросы. После восстановления сознания отмечаются дисфория (неустойчивость настроения), астения, IV стадию называют также стадией осложнений, которые успевают развиться за время пребывания больного в коматозном состоянии. Патогномоничны пневмония (преимущественно нижнедолевая), отек мозга, трофические расстройства на коже в области крестца, ягодиц, спины. Следует помнить, что при отравлениях снотворными препаратами пневмония может развиться даже через сутки после начала комы. Ей способствуют такие осложнения, как аспирация и охлаждение. Трофические расстройства также проявляются через 10-12 ч пребывания в состоянии комы, при этом поражения локализуются в местах, касающихся твердых поверхностей, и могут служить дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим в случае комы неясной этиологии распознать отравление. По внешнему виду кожные поражения представляют собой гиперемированные, уплотненные участки, изредка напоминающие ожоговые пузыри.
Причиной смерти больных в состоянии комы, при II стадии отравления является нарушение дыхания, при III стадии - некупирующийся коллапс, сердечная недостаточность, отек мозга. В IV стадии больные погибают от соматических осложнений: пневмонии (часто абсцедирующей), сочетающейся с септическим состоянием, сердечной недостаточности.
Следует сказать несколько слов об отравлении анальгетиками (морфином, промедолом, кодеином, дионином), в том числе синтетическими (фентанил). При всей сходности клинической картины интоксикации с описанной выше обращает на себя внимание избирательное поражение дыхательного центра. При этом угнетение дыхания вплоть до полной его остановки может наблюдаться у больных, находящихся в состоянии поверхностного сопора. Остановка дыхания у больных этой группы является причиной смерти еще до прибытия медицинских работников.
За последние годы фармацевтической промышленностью различных стран производится большое количество нейролептических и успокаивающих препаратов, применяемых в психиатрической практике в виде длительных курсов лечения. Среди них наиболее распространены производные фенотиазина (аминазин, пропазин, тизерцин, трифтазин), раувольфии (резерпин, раунатин, раувазан, рауседил); меллерил, неулептил, мажептил, галоперидол, хлорпротиксен, френолон, этаперазин, карбонат лития. Кроме того, широко используются малые транквилизаторы: тазепам, седуксен, элениум, мепробамат, скутамил-С.
Отличительная черта фармакологического действия препаратов нейролептического и транквилизирующего ряда - отсутствие заметного снотворного эффекта, в связи с чем прием их значительного количества (30- 50 таблеток и более) не приводит к развитию коматозного состояния. В связи с тем, что довольно часто отравление наблюдается у лиц, действительно получающих данные препараты, кома у них не развивается даже при одномоментном приеме 100-150 таблеток вследствие выработавшейся толерантности.
Лечение
Лечение при отравлениях снотворными и седативными препаратами проводится, как правило, в специализированных стационарах либо в общереанимационных отделениях. В комплекс терапевтических мероприятий наряду с проведением искусственной вентилляции легких, поддержанием проходимости дыхательных путей, сердечной деятельности, коррекцией кислотно-щелочного равновесия и т. п. входит детоксикация организма (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, очистка желудочно-кишечного тракта). Очень важно с момента поступления коматозного больного в стационар начать профилактику пневмонии путем введения антибиотиков, сульфаниламидов, гепарина (5000 ЕД 3-4 раза внутривенно), витаминов В1 В6, С по 4-6 мл в сутки.
На догоспитальном этапе (скорая помощь, здравпункты, амбулатории) вывести больного из коматозного состояния невозможно, и ставить перед собой такую цель не следует.
При отравлении II стадии достаточно промыть желудок через зонд и госпитализировать больного. При II-III стадии лечение коматозных больных складывается из восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей (туалет полости рта, носоглотки, введение воздуховода, роторасширителя и пр.), искусственного дыхания мешком «АМБУ» при помощи маски либо через 8-образную трубку (рот в рот), ингаляции кислорода.
Для поддержания тонуса сосудов, сердечной деятельности при поверхностной коме достаточно ввести внутривенно 2 мл кордиамина, 1 мл 5% раствора эфедрина, при глубокой коме - внутривенно капельно 400 мл полиглюкина или реополиглюкина с преднизолоном (60-90 мг) либо гидрокортизоном (125 мг), по 2 мл кордиамина и эфедрина.
Существенную трудность представляет промывание желудка у больных, находящихся в коматозном состоянии. В связи с опасностью попадания зонда в трахею либо затекания промывных вод, желудочного содержимого в дыхательные пути и развития аспирационной асфиксии промывание желудка у таких больных следует проводить только после предварительной интубации трахеи. Она проводится в случаях комы, характеризующейся отсутствием или значительным ослаблением рефлексов, в первую очередь глоточного и кашлевого, а также болевой чувствительности. При сохраненных рефлексах интубация не проводится. Больному придают боковое положение, опускают его голову ниже уровня тела и под контролем дыхания вводят зонд. Несмотря на относительную техническую простоту описанной манипуляции, промывание желудка при расстройствах сознания следует проводить только под руководством врача. В отсутствие врача целесообразнее ограничиться проведением симптоматической терапии, обеспечив быструю госпитализацию больного в стационар.
В группе медикаментозных препаратов особое внимание требуют препараты налоксон и флумазенил.
Налоксон - антагонист опиоидных препаратов вытесняя опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и ИВЛ. В случае подтверждения факта отравления опиатами и их аналогами с помощью тест-полоски необходимо немедленно начать лечение налоксоном в начальной дозе от 0,4-1,2 мг до 2 мг внутривенно струйно на изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. При повторном ухудшении состояния необходимо дополнительное введение налоксона через 20-30 мин. Возможно комбинирование в/в и п/к введение налоксона. По достижении терапевтического эффекта введение прекращается, но целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг. Больные хорошо переносят препарат, он практически не вызывает осложнений.
Налоксон применяется при любой тяжести опиатной интоксикации, однако при длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (признаки рвоты), однако все же желательно, чтобы введению препарата предшествовала интубация трахеи (после премедикации атропином в/в) и начата ИВЛ.
Кроме того, действие налоксона специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью для подтверждения или исключения опиоидного происхождения коматозного состояния и угнетения дыхания.
Предупреждение!!! - при введении налоксона больным с аспирационным синдромом при длительной гипоксии можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин.
Флумазенил (анексат) - специфический антагонист производных бензодиазепина, применяется у больных с тяжелым отравлением бензодиазепинами, сопровождающимся комой. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Максимальная разовая доза 2 мг.
Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью, в частности для уточнения диагноза отравления бензодиазепиновыми производными или опиоидами, этанолом и т.д. К числу побочных эффектов больших (более 10 мг) доз анексата относятся тошнота, рвота, тревожность.
Противопоказаниями к введению препарата являются комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.
Прогноз
Прогностические критерии острых отравлений обычно связаны с данными клинической токсикометрии, по которым выделяются три основных уровня взаимодействия ядов с организмом:
при пороговой концентрации токсичного вещества в крови появляется начальная клиническая симптоматика заболевания с благоприятным прогнозом,
при критической - развивается неотложное состояние, требующее проведения экстренных лечебных мероприятий, от эффективности которых во многом зависит исход,
при смертельной - наблюдается крайнее истощение компенсаторных возможностей организма, определяющее обычно неблагоприятный прогноз с учетом различной индивидуальной резистентности к яду.
Отравление антидепрессантами
За последние годы в арсенале психиатрической службы все чаще используют антидепрессанты. Отравление ими стало актуальной проблемой клинической токсикологии. Из всех медикаментов данного назначения наибольший интерес и опасность для жизни больного представляют так называемые трициклические антидепрессанты: амитриптилин, мелипрамин, триптизол. Наиболее токсичен амитриптилин. До настоящего времени механизм токсического действия его еще полностью не изучен. Препарат обладает выраженным холинолитическим и кардиотоксическим эффектом, плохо выделяется почками и вследствие этого может циркулировать в крови больного в течение 7-10 дней. Хорошо кумулируется в жировых депо.
Клиника.
В легких случаях больные становятся вялыми, сонливыми, заторможенными, отмечаются расширение зрачков, тахикардия до 100- 120 в минуту, умеренная гипертензия (130-140/90 мм рт. ст.). В дальнейшем развивается сопорозное состояние, периодически прерываемое психомоторным возбуждением, речь становится непонятной, больные сопротивляются осмотру. Дыхание и гемодинамика не нарушены.
В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, часто сопровождающееся эпилептиформными судорогами. На фоне тахикардии появляется тенденция к коллапсу за счет абсолютной гиповолемии (т. е. развития шока). Как правило, выражен ацидоз. На ЭКГ можно отметить экстрасистолы, нарушение внутрижелудочковой, предсердно-желудочковой проводимости вплоть до полной блокады. Нарушения со стороны ритма сердца (экстрасистолия) являются прогностически неблагоприятными. Урежение ритма до 40-36 в минуту свидетельствует об интоксикации, крайней степени тяжести, как правило, заканчивающейся летальным исходом (остановка сердца). Наиболее неблагоприятно протекают отравления амитриптилином в сочетании с другими психотропными медикаментами (барбитураты, циклодол и т. д.).
Лечение
Ведущим методом в лечении данной интоксикации является дезинтоксикационная терапия, в первую очередь гемосорбция. При невозможности провести последнюю необходимы повторные (3-4 раза в сутки) промывания желудка с введением касторового масла (200-300 мл), высокие сифонные клизмы. К сожалению, форсированный диурез, гемо- и перито-неальный диализ малоэффективны. При наличии тахикардии (без явлений нарушений проводимости) и расширения зрачка вводят эзерин (или прозерин) - по 2 мл 0,1% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно. Обязательна коррекция ацидоза - введение до 600 мл 4% раствора бикарбоната натрия, а при коллапсе - полиглюкина с преднизолоном (60-90 мг) или гидрокортизоном (250 мг). Следует предостеречь от применения сердечных гликозидов Для коррекции ритма более показаны изоптин, лидокаин. Судорожный синдром наиболее успешно купируется седуксеном. Применение барбитуратов, фенотиазиновых производных с этой целью нежелательно из-за опасности усиления токсического действия принятых медикаментов на центральную нервную систему. При отравлениях антидепрессантами обязательна госпитализация в реанимационные отделения, такие больные подлежат мониторному наблюдению с динамическим исследованием электрокардиограммы.
План:
1. Введение
2. Клиника
3. Лечение
4. Профилактика
5. Список используемой литературы
РОСЗДРАВ
ГОУ ВПО ДВГМУ
Кафедра клинической токсикологии
РЕФЕРАТ:
«Отравления психотропными препаратами».
.
г. Хабаровск,
2009г.