Сибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: гр.1009
3 курса лечебного факультета
Михайленко И. В.
Основное заболевание: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия, недостаточность кровообращения I I а степени.
Сопутствующие заболевания: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Фоновые заболевания: сахарный диабет 2 типа.
ТОМСК - 2003
Возраст: 66 лет
День/Месяц/Год рождения: 1936 года
Пол: мужской
Профессия: Пенсионер.
Место работы:Пенсионер.
Семейное положение: женат, имеет дочь
Домашний адрес:
Время поступления в больницу: 2003 г.
Направлен на госпитализацию в экстренном порядке машиной скорой помощи.
Диагноз направившего учреждения: ишемическая болезнь сердца(прогрессирующая стенокардия)..
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ишемическая болезнь сердца,прогрессирующая стенокардия,недостаточность кровообращения I I а степени.
Сопутствующие заболевания: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Фоновые заболевания :сахарный диабет 2 типа.:
Предьявленные жалобы больного.
Постоянная слабость,головокружение при резком вставании,сухость во рту, продолжающаяся в течение дня.
Выявленные жалобы
Жалобы на сильные продолжительные боли за грудиной,не иррадиирующие,колющего характера, возникающие спонтанно в разное время дня и с разной периодичностью,в течении приступа боль не усиливается, купируется нитроглицерином. Одышка инспираторного характера,возникающая при подьеме на один этаж,и проходящая после 2 минут отдыха. Жалобы на периодические обмороки потемнение в глазах и потерю сознания. Периодически возникающие к вечеру отеки ступней ног,и тяжесть в эпигастральной области.Ощущение сердцебиения,головной боли при повышении давления.
Анамнез болезни.
Больной связывает начало заболевания с перенесенным в 1998 году инфарктом миокарда,по поводу которого находился 20 дней на лечении в ОКБ.Какой инфаркт и лечение его больной вспомнить затруднился.После этого у пациента стали возникать боли за грудиной иногда по несколько раз в сутки,при нагрузке.
Постепенно боли стали появляться в покое. Ежегодно больной госпитализировался в кардиологическое отделение ОКБ. 2003 года на улице больной почуствовал резкую боль за грудиной,потерял сознание и был доставлен машиной скорой помощи в дежурный терапевтический стационар- -- пропедтерапевтическое отделение клиник СГМУ.
Анамнез жизни.
Родился в Башкирии. Возраст родителей больного при его рождении: матери - 36 лет, отцу - 42. Родился в срок. Был пятым ребенком в семье.Ходить и говорить начал вовремя.Болел рахитом. Семья жила в частном, деревенском доме.Больной отметил отсутствие полноценного питания в детстве. В школу пошел с семи лет, в умственном, физическом и половом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями в детстве болел редко.
Образование среднее. Работал с 1950 года.Регулярно занимался спортом (футбол,волейбол).
Болел описторхозом,который лечили Хлоксилом.Неоднократно болел пневмонией. В 1994 был обнаружен сахарный диабет 2-го типа после этого больной регулярно обследовался в стационарах,принимал манинил 5 таблеток в сутки. В 1998 году перенес инфаркт миокарда
Материально-бытовые условия.
Проживает с женой в отдельной благоустроеной квартире. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.Питание удоволетворительное
Профессиональный анамнез. Работал на приборном заводе начальником участка.Работа происходила в горячем цехе и в контакте с вредными веществами.
Семейный анамнез:
Отец умер в 85 лет от кишечной непроходимости,причины которой больной не знает.
Мать умерла в 41 год – причина смерти больному не известна.
Женат. Имеет дочь и двух внучек.Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических или психических заболеваний отрицает.
Аллергологический анамнез.
Есть аллергия на пенициллин.
Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Объективное исследование больного.
Общий осмотр больного.
Рост 168 см, вес 76 кг
Общее состояние больного средней тяжести.
Температура 36,4о С.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Выражение лица осмысленное.Мимические мышцы без признаков болевого напряжения.
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет, косоглазия нет.
Окраска кожных покровов: розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет.На внутренней поверхности левой голени визуализируются 5 трофических язв диаметром около 3 см каждая. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Волосяной покров - развит соответственно полу. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено.Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой в области передней брюшной стенки развит больше физиологической нормы,на другой поверхности развит умеренно и распределен равномерно. Отёков не выявлено.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации справа определяются два одиночных подчелюстных лимфатических узла овальной формы, размером с маленькую горошину. Они имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над ними не изменены. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Язык розового цвета,нормальной величины и формы не обложен,без изъязвлений.
Система органов дыхания.
Тип дыхания-брюшной.Дыхание глубокое, ритмичное. Выдох несколько продолжительней вдоха. Частота дыханий 19 в минуту.В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.Кисти рук нормальной формы без барабанных палочек и часовых стеклышек.
Грудная клетка килевидной формы обе половины ее симметричны. Эластичность сохранена.Эпигастральный угол менее 90 о .Ребра идут в косом направлении,межреберья шириной около 0.7 см.Над и подключичные ямки выражены незначительно.Движения грудной клетки при дыхании соответстветствуют вдоху и выдоху.Позвоночник без искривлений.При пальпации болевых точек не обнаружено.Голосовое дрожание с правой стороны под лопаткой ослаблено.
При сравнительной перкуссии звук легочный одинаковый на симметричных участках тела.Гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 межреберье -
l.medioclavicularis 5 межреберье -
l.axillaris anterior 6 межреберье 6 межреберье
l.axillaris media 7 межреберье 7 межреберье
l.axillaris posterior 8 межреберьеи 8 межреберье
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis 10 межреберье 10 межреберье
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 4 см над ключицами 4 см над ключицами
сзади на 2 см ниже остистого на 2 см ниже остистого
отростка 7 шейного позвонка отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
среднеподмыш правого левого
вдох 2,5 2,5 выдох 2,5 2,5 экскурсия 5 5
Ширина полей Кренига 7.5 7,5
Аускультация легких.
Везикулярное дыхание ослаблено справа это более выражено в клиностатическом положении.
Вдох прослушивается полностью выдох на 2\5 своей продолжительности,выдох тише вдоха,ниже по тональности.Бронхиальное дыхание соответствует норме.
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются ни в ортостатическом,ни в клиностатическом положении.
Сердечно-сосудистая система.
Видимые выпячивания и пульсация в области сердца не визуализируются
Верхушечный толчок пальпируется по передней аксилярной линии,положительный,не усилен,не разлитой,диаметр 1,5 см. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом,,кошачьего мурлыканья" не определяются. Эпигастральная пульсация при спокойном дыхании и глубоком выдохе не определяется.При пальпации области сердца болевые точки не обнаружены.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье по среднеаксилярной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 1см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на 4 ребре.
Ширина сосудистого пучка 7 см. Правый атриовазальный угол на уровне хряща 3 ребра справа. Конфигурация сердца-аортальная. Поперечник 20см. Длинник 25 см.
Аускультация.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. 1 тон на верхушке сердца ослаблен,приглушен,несколько раньше пульсового толчка,громче 2-го тона. 1 тон в точке Боткина слабый,глухой,не продолжительный,громче 2-го тона. 2 тон на основании грудины ослаблен,не продолжительный.Акцент 2-го тона на легочном стволе.Расщепление 1-го на верхушке и основании сердца и 2-го тона на основании сердца,щелчок открытия митрального клапана,ритм галопа не прослушивается.В точках аускультации прослушивается громкий,низкий систолический шум наиболее сильно выраженный над аортой,проводящийся на наружную сонную артерию,усиливающийся в клиностатическом положении и слышимый при задержке дыхания,пальпаторно не воспринимаемый. Патологической пульсации на теле не наблюдается.Шейные вены не увеличены Венный пульс отрицательный.Пульс на обеих руках симметричный. Ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма пульсовой волны правильная. Частота 78 удара в минуту.Стенка артерии эластична. Дефицита пульса нет.Пульс на тыльной поверхности стопы и на бедренных артериях пальпируется он симметричный,ритмичный форма пульсовой волны правильная.Бедренная артерия не выслушивается,на сонной артерии слышны глухой шум. Артериальное давление на плечевой артерии 140/80 мм Hg.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Язык розового цвета, нормальной формы и величины, не обложен, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, трещины, изъязвления,глоссит отсутствуют.. Десны розовые,безболезненные, кровотечений,гнойных выделений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины неувеличены.
Ротовая полость санирована, Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Расширение подкожных вен на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выявлено.Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота 98см.Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 2 см,безболезнена,эластической консистенции,поверхность гладкая. Слепая кишка диаметром 2 см,в типичном месте. Подвижность в пределах двух - трех сантиметров, безболезненна,эластической консистенции,поверхность гладкая. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки в типичном месте, диаметром 3 см, безболезненны,эластической консистенции,поверхность их гладкая. Поперечная часть ободочной кишки умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка,мало подвижна, безболезненна, эластической консистенции,поверхность гладкая.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы отсутствуют.
Исследование желудка.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Шум плеска отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.Нижняя граница желудка пальпируется и определяется приаускультопальпации на 3 см выше пупка
Исследование печени и желчного пузыря:
Пульсации печени не наблюдается.
Перкуторное определение границ печени Относительная тупость по срединоключичной линии справа-5 ребро. Верхняя граница абсолютной тупости по СКЛ-6 ребро. Нижняя граница абсолютной тупости по СКЛ-край реберной дуги. По срединной линии тела-на 8 см выше пупка. Левая граница-на 1 см кнутри от левой парастернальной линии.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову. По правой среднеключичной линии - 10 см;
По передней срединной линии - 9 см;
По краю реберной дуги - 8 см.
Пальпация нижнего края печени и желчного пузыря: пальпируется по краю реберной дуги,заострен, эластической консистенции Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Исследование селезенки
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передний полюс кнаружи от края левой реберной дуги. Задний полюс кнаружи от левой лопаточной линии.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения.
Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Мочевой пузырь визуально не определяется,не пальпируется.Перкуторное притупление на уровне лобковой кости.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.